病历和病历质控专家讲座.pptx

病历与病历质控;一、病历和病案概念;二、病历作用与意义;3.在医疗方面

病历是医务人员正确诊疗和决定治疗方案不可缺乏主要依据。当代医学特点是群体参加性，没有准确明了统计、详实临床检验结果及处理方法，其它医务人员极难参加诊治。

4.在教学方面

一份内容完整病历能够系统地反应出某个病例全貌，是临床教学中极具生动性教材，它示教意义远远高出教科书和直接检验病人。

5.在科研方面

医学科学目标是提升医学理论水平和寻求最正确诊疗及治疗方法。经过对大量病历资料分析研究，能够得出新经验；新经验推广于临床所产生资料又统计在病历中，如此周而复始，促进临床医疗医学发展。研究一些病例特殊性，及一些少见病例和新发觉病例发生、发展，找出一些疾病预防办法，降低发病率，从而到达保障人民健康目标。

6.在医院管理方面

病历是医院管理中主要信息资料，反应了医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动比值等，是检验和监督医院工作进行科学管理可靠依据；是制订各种计划，进行行政管理、医院管理决议参考；病历是医疗统计主要原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计可靠依据。经过对各种指标统计，实现卫生行政部门对医院工作评价和监督。

;7.在法律方面

（1）病历基本属性决定了它在发生医疗争议时所起原始证据作用，它是处理医疗争议、判断法律责任等事项不可缺乏法律依据。

（2）为处理意外伤害类事件，判定伤者受伤程度及身体恢复情况，提供不可缺乏依据。

（3）病历是决定公民民事权利证据。依据公民出生、死亡统计，决定公民民事权利。

（4）对一些病人，病历是判断其行为能力一个主要依据。如是否负担自己民事责任能力、是否患精神病、有没有家族遗传病等。

（5）病历统计是司法判定、劳动能力判定、保险企业赔付等不可或缺依据。

8.在医疗保险方面

病历中医嘱、检验汇报等是医院、基本医疗保险系统、商业保险企业计算医疗费用、支付保额基本依据。;(二)病历意义

从病历作用和价值能够看出，书写病历是临床实践中一项十分主要工作，书写完整而规范病??，是培养临床医师临床思维能力基本方法，是提升临床医师业务水平主要路径。病案书写质量优劣是考评临床医师实际工作能力客观标准之一，一份病历书写好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它包括书写者方方面面，如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表示能力、文学涵养，法律意识，对相关病历书写规章制度了解执行情况等。

老一辈临床医学家张孝骞教授曾说过“写大病历阶段至为主要，要经过它形成一个终生不改习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般利用，在诊治病人过程中不遗漏任何关键点。这种训练是短暂，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。;三、病历书写标准和基本要求;（二）病历书写基本要求

1.病历必须按照要求内容和格式书写，不得私自更改项目或颠倒顺序。

2.病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整。

3.病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。过敏药品、上级医师修改、异常化验结果及取消医嘱用红笔。

计算机打印病历应该符合病历保留要求。

4.病历书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。语句中数字一律用阿拉伯数字书写。

5.病历书写应文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

6.病历内容应该按照要求由对应医务人员书写并署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员应该由接收其进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

7.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任，修改时应注明修改日期，修改人员署名，并保持原统计清楚可辨。;8.病历书写要在要求时间内完成。因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9.每页用纸须填写患者姓名、住院号、床号等眉栏信息，标注页码。

10.各项统计有时间，统计年、月、日、时，急诊、抢救、手术等统计至分钟。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计。

11.各项统计结束时，签署本人全名，字迹清楚易辨。

12.各项检验申请单和汇报单要按要求填写完整，不得空项。在收到患者化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等检验结果汇报后24小时内归入病历。

13.对按照相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动（如特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等）应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备