病史采集培训教案.pptxVIP

;问诊主要性;问诊是医生诊治疾病第一步，耐心、关心、细致、体贴、系统问诊不但能够取得主要资料，也有利建立良好医患关系。

正确方法和良好问诊技巧，让病人建立信任感，为深入治疗打下一个良好医患关系基础。

问诊得到资料不单用于此次疾病诊疗、治疗和护理，还是一个法律文书，作为医疗诉讼或者处理医疗纠纷依据。;;问诊内容;为患者感受最主要痛苦或最显著症状或（和）体征，也就是此次就诊最主要原因及其连续时间。

确切主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾病诊疗线索。主诉应以一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊时间。尽可能用病人描述症状，假如症状较复杂应结合整个病史归纳出能反应疾病特征主诉。

比如：咽痛、高热２天；活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余；畏寒、发烧、右胸痛、咳嗽3天；多饮、多食、多尿、消瘦1年；体检发觉“高血压”。;对主诉主要症状必需明确无误;（三）现病史;比如;2、主要症状特点：

包含主要症状出现部位、性质、连续时间和程度，缓解或加剧原因。

比如：如经典心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次连续普通不会短于1分钟，不会超出15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1-2分钟缓解,不会超出5分钟。

;比如;3、病因与诱因：

尽可能了解与此次发病相关病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。

;比如：;4、病情发展与演变：

包含病程中主要症状改变或新症状出现。

如肺气肿患者突然出现猛烈胸痛和呼吸困能应考虑自发性气胸可能性。

如冠心病稳定性心绞痛患者，最近发作次数增加，引发发作运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。

手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去

厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺

栓塞可能性。;5、伴随症状：

主要症状基础上又出现一系列其它症状，这些伴随症状常是判别诊疗主要依据。

因为不一样疾病可出现相同症状，所以单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊疗才有方向，;比如;6、诊治经过：

???者在此次就诊前曾到过那些医疗单位就诊？接收过何种检验？结果怎样？诊疗什么病？用过什么药品治疗（包含药名、剂量、路径、用药时间）？疗效怎样？如高血压病人心、脑、肾功效情况，曾经用药，现用药，用药降压效果和不良反应，是否规律用药等。;现病史;例：主诉：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。

现病史：?患者于5年前开始出现乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200—240g，每日进4—5餐。1月后出现失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市XX医院发觉甲状腺肿大，以“甲状腺功效亢进”收住院，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。2年前开始月经紊乱、量少、周期延长。1个月前开始甲状腺较前增大并出现劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。门诊以甲状腺功效亢进收入院。;包含患者既往健康情况和过去曾经患过疾病（包含各种传染病）、外伤、手术、预防注射、过敏，输血等尤其是与当前所患疾病有亲密关系情况。

如风湿性心瓣膜病应问询过去有没有游走性关节痛、咽部疼痛，脑血管意外病人有没有高血压病史等。

既往史中所患疾病可能一直连续到现在，如高血压、糖尿病、高脂血症等，但因为不是主诉内容，普通放在既往史中陈说。;系统回顾是由很长一系列直接提问组成，用于作为最终一遍搜集病史资料，防止问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏内容。

系统回顾可帮助医师在短时间内简明扼要地了解患者除现病史以外其它各系统是否发生过当前尚存在或已痊愈疾病，这些疾病与此次疾病有没有因果关系。

系统回顾通常包含呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节及神经精神八大系统。;1、呼吸系统：有没有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。

咳嗽程度、性质、频率、时间，与气候改变和体位改变关系；

咳痰颜色、粘稠度、气味；咯血颜色和量；

胸痛部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位改变关系；

呼吸困难性质、程度和出现时间；

有没有畏寒、盗汗和发烧等。;2、循环系统：有没有胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。

胸痛尤其心前区疼痛性质、程度、出现和连续时间，放射部位、发作诱因和缓解方法

心悸发生时间与诱因；

呼吸困难诱因、程度以及出现和连续时间，与体位和活动关系；

有没有咳痰、咯血、水肿、尿量降低、肝区疼痛，

有没有高血压、心脏病、动脉硬化等病史。;3、消化系统：有没有口腔疾病、有没有吞因困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。

吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以及与食物关系。

呕吐发生时间、诱因、次数；呕吐物内容、量、颜色及气味；呕血量