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欧洲癌症治疗与心血管毒性实用指南主要内容
近些年癌症的治疗取得了显著成果,患者生存时间和生存质量均显著增
加,但是癌症治疗带来的心脏并发症却一直存在。心血管并发症是癌症治
疗最常见的副反应,对心脏结构和功能都会带来不良影响。尽管人们越来
越重视抗癌治疗的心脏毒性,但是仍然存在很多问题。
2016年8月27日~31日,欧洲心脏病学会年会(ESC2016)在意大
利罗马盛大召开,会上发布了《2016年欧洲抗癌药物心脏毒性管理指南》,
该指南从抗肿瘤药物引起心脏毒性的病理生理到预防治疗做了总结,并给
出了科学建议。现将指南重点内容整理如下,供大家参考学习。
1.抗肿瘤治疗引起的心血管并发症
1.1心肌功能异常和心衰
心肌功能异常和心衰(HF)是抗肿瘤治疗最常见和较严重的心脏毒性表现,
增加了患病率和死亡率。有数据显示,小儿肿瘤患者接受蒽环类药物和/
或纵隔放射治疗之后HF风险增加了15倍。对于既往有心血管疾病风
险的老年患者,短期HF风险也会增加。另外,酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)
也可引起左室功能不全或HF。
表1为化疗药物治疗相关的左室功能不全发生率
表2抗HER2复合物和VEGF抑制剂引起心脏毒性的危险因素
诊疗方案(概要)
1)若已知肿瘤患者所接受的治疗具有心脏毒性,且进展为HF的风险较
高,则有必要行医疗干预,严格控制各种心血管疾病风险因素。
2)患者行有心脏毒性的化疗治疗之前和治疗期间都应该监测LVEF,以早
期检测出心脏功能,推荐采用有效的影像学检查,并在随访过程中使用同
一种检查。
3)若这类肿瘤患者被招募入心脏毒性相关的临床试验,可以将50%的
LVEF正常值的限制降低。
4)若患者的LVEF显著降低,有必要短时间内再次检查。
5)若确认患者的LVEF值降低幅度大于10%,且低于50%,患者进展
为HF的风险较高,在没有禁忌证的前提下,推荐使用ACEI(或ARB)
联合β受体阻滞剂预防左室功能不全或症状性HF进一步恶化。
6)对于症状性HF或无症状行心脏功能不全的患者,若无禁忌证,则推
荐使用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂。
1.2冠脉疾病(CAD)
心肌缺血和心梗以及缺血引起的心律失常是一些肿瘤治疗的副作用。这些
药物所导致心肌缺血的机制不尽相同,有的直接造成血管痉挛,有的造成
内皮损伤和急性血管栓塞,有的还可以造成远期血脂代谢异常和早期动脉
粥样硬化。
诊疗方案
1)CAD的评估应基于患者的病史、年龄和性别因素将化疗药物的使用认
定为CAD的危险因素。
2)对心肌缺血的临床评估和检查是诊断潜在CAD疾病的关键,这有利
于指导抗肿瘤治疗用药。
3)对于接受嘧啶类似物治疗的患者,应采用常规ECGI进行密切监测心
肌缺血情况,一旦发生心肌缺血事件,停化疗药物。
4)谨慎采用冠脉痉挛的药物激发试验,仅用于无其他选择以及预防的情况
下,且需密切监测患者。这种情况下,可以考虑使用硝酸酯类和/或CCB
类药物。
5)对于接受可能导致远期并发症的放化疗治疗的患者,可以考虑长期门诊
随访,以便早期发现CAD。
1.3瓣膜疾病
化疗药物并不能直接影响心脏瓣膜,但肿瘤患者也可以出现瓣膜性心脏病
(VHD),原因包括既往存在的瓣膜病变、放疗、感染性心内膜炎和继发
于LV功能不全。
有研究指出,放射线可引发VHD(约10%),包括主动脉根部、主动脉
瓣膜、二尖瓣环以及二尖瓣叶的基底部和中部的纤维化和钙化,与风湿性
瓣膜病变有所区别。对于霍奇金淋巴瘤患者,放射线可增加VHD发病风
险,特别是当剂量大于30Gy时。然而,时至今日,对于纵隔部分也需
要放射治疗的患者,若剂量为20或30Gy,30年风险也将仅仅增加
1.4%。
诊疗要点
超声心动图检查可以作为诊断以及随访监测此类患者的手段。CMR和
CT可用于评估VHD
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