急性呼吸窘迫综合征的护理专家讲座.pptxVIP

急性呼吸窘迫综合征护理;ALI和ARDS;定义;病因;病因与危险原因;病因;病理生理改变;病理生理改变;——病变非均一性;病理生理改变;急性呼吸窘迫综合征的护理;病理生理改变;对机体影响——肺容积降低;——肺顺应性下降;——通气/血流（V/Q）百分比失调;临床表现;X线胸片;中期：发病1一5d

主要特征：肺实变

两肺散在大小不等边缘含糊、浓密斑片状阴影

常融合成大片展现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气征，心脏边缘清楚

常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区分于心源性肺水肿

;晚期：发病多在5天以上

“白肺”样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相显著，心影边缘不清或消失

;急性呼吸窘迫综合征的护理;动脉血气分析;诊疗;判别诊疗;治疗;二、机械通气

机械通气是ALI/ARDS治疗最为有效方法之一。ALI阶段可使用无创正压通气，无效或病情加重时尽快气管插管或切开行有创机械通气。机械通气可降低肺不张和肺内分流，减轻肺水肿，同时确保高浓度吸氧和降低呼吸功，以到达改进换气和组织氧和目标。;

机械通气治疗ALI/ARDS关键在于：复张萎缩肺泡并使其维持在开放状态，以增加肺容积和改进氧合，同时防止肺泡随呼吸周期重复开闭所造成损伤。;呼吸末正压（PEEP）：适当PEEP可使呼吸末肺容量增加，萎陷了小气道和肺泡再开放；肺泡内正压亦可减轻肺泡水肿，从而改进肺泡弥散功效和通气/血流百分比，降低肺内分流，到达改进氧合功效和肺顺应性目标。但PEEP可增加胸内正压，降低回心血量，从而降低心排出量。在应用PEEP时应注意：?对血容量不足患者，应补充分够血容量以代偿回心血量不足；但又不能过量，以免加重肺水肿。?从低水平开始，先用5cmH2O，逐步增加至适当水平，争取维持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。普通PEEP水平为10~18cmH2O。;小潮气量:ARDS机械通气采取小潮气量，即6~8ml/kg,意在将吸气压控制在30~35cmH2O以下，预防肺泡过分充气。为确保小潮气量，可允许一定程度CO2潴留和呼吸性酸中毒（PH7.25~7.30）。酸中毒严重时需适当补碱。

气道平台压35cmH2O，过高可引发呼吸机相关肺损伤。;

通气模式：压力控制通气能够确保气道吸气压不超出预设水平，防止呼吸机相关性损伤，因而较容量控制通气更惯用。;三液体管理：保持循环系统较低前负荷可降低肺水含量，能够缩短上机时间和降低病死率。ARDS液体管理目标是，在最低水平（5~8mmHg）PAWP下维持足够心排血量及氧运输量。早期可给予高渗晶体液，普通不推荐使用胶体液，可经过输血（新鲜血）保持血细胞比容在40~50%，同时限制入量，使出入量保持一定水平负平衡。若限液后血压偏低，可用多巴胺等血管活性药品。;

四营养支持ARDS时机体处于高代谢状态，应补充分够营养。提倡全胃肠营养。;重症指南推荐意见摘要;研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS独立危险原因，而且低蛋白血症可造成ARDS病情深入恶化，并使机械通气时间延长，病死率也显著增加。

对于存在低蛋白血症ARDS患者，在补充白蛋白等胶体溶液同时联合应用速尿，有利于实现液体负平衡，并改进氧合。

不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS（推荐级别：B级;不推荐吸入NO作为ARDS常规治疗(推荐级别：A级）

补充二十五烯酸（EPA）和γ-亚油酸，有利于改进ALI/ARDS患者氧合，缩短机械通气时间（推荐级别：C级）;预后;护理;（二）机械通气护理

1适当机械通气模式：小潮气量压力控制通气

2通气参数观察：PEEP和潮气量（VT）在ARDS机械通气中占有最为主要地位，是实施肺保护性通气策略最主要参数。

PEEP：10~18cmH2O

VT：6~8ml/kg

平台压不超出30~35cmH2O;（三）吸痰

评定吸痰指征，按需吸痰。肺复张以后，为防止开放肺泡塌陷，应尽可能间隔一段时间再进行吸痰。严重ARDS病人使用PEEP后常会出现“PEEP”依赖，如中止PEEP，即使是吸痰时短时间中止也会出现严重低氧血症和肺泡内充满液体。所以，宜使用密闭系统进行吸痰和呼吸治疗，保持呼吸机管道连续状态，防止中止PEEP。;（四）心理护理：

患者易出现担心不安