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《糖尿病患者血脂管理中国专家共识(2024版)》图文梳理
近日,《糖尿病患者血脂管理中国专家共识(2024版)》正式发布在《中华糖尿病杂志》。本文对共识中糖尿病人群中血脂谱的特点、血脂治疗目标以及治疗策略等要点内容进行梳理,供大家参考学习。
一、糖尿病血脂谱特点
1、T2DM患者的血脂谱特点
T2DM患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见。包括以下方面:
2、T1DM患者的血脂谱特点
血糖控制不佳的T1DM患者:其血脂异常通常与T2DM患者类似,表现为混合型血脂紊乱,以空腹和餐后高TG血症为主,同时伴有HDLC水平降低及sdLDL水平升高。在DKA发生期间,由于胰岛素严重缺乏,可以表现为TG水平显著升高,伴随HDLC和LDLC水平下降。
血糖控制良好的T1DM患者:由于长期使用外源性胰岛素导致外周高胰岛素血症可引起LP活性增加,TG水平正常或降低,HDLC水平正常或升高。高胰岛素血症可能上调LDL受体,从而促进LDL的清除,LDLC水平可能下降。
二、糖尿病ASCVD危险分层
血脂异常对糖尿病患者的ASCVD风险影响最大,因此,其血脂管理目标值设定较非糖尿病人群更为严格。为强调糖尿病患者降脂达标,建议根据其病程长短、是否合并ASCVD及主要靶器官损害情况,将糖尿病患者分为超高危、极高危和高危,以便对其ASCVD风险进行评估。
糖尿病患者的ASCVD危险分层
注:ASCVD定义:指诊断明确的冠状动脉粥样硬化性心血管疾病,包括既往诊断或现在存在急性冠状动脉综合征(心肌梗死或不稳定性心绞痛)、稳定性心绞痛和接受冠状动脉血运重建(经皮冠状动脉成形术/支架置入术或冠状动脉旁路移植术);诊断明确的脑卒中和短暂性脑缺血发作;诊断明确的外周动脉疾病。
危险因素包括:(1)吸烟;(2)高血压;(3)肥胖:体重指数≥28kg/m2;(4)早发冠心病家族史(男性<55岁,女性<65岁);(5)非高密度脂蛋白胆固醇≥4.9mmol/L;(6)脂蛋白(a)≥300mg/L;(7)高敏C反应蛋白≥2.0mg/L。危险因素均为干预前水平。
靶器官损害包括:慢性肾脏病3b期以上[估算肾小球滤过率<45ml·min-1·(1.73m2)-1],蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值>300mg/g),踝肱比值<0.9,左心室收缩/舒张功能障碍。
三、糖尿病血脂干预靶点
LDL-C:多数降脂干预研究均采用LDLC作为观察降脂效果与ASCVD风险下降关系的指标。
非HDLC:仅采用LDLC作为糖尿病患者的降脂目标可能会低估ASCVD风险,非HDLC也是糖尿病患者需要管理的首要降脂靶点。
非HDL-C目标值=LDL-C目标值+0.8mmol/L
载脂蛋白B(ApoB):ApoB降低幅度能独立预测ASCVD风险的下降,鉴于目前ApoB检测成本较高、因此其可作为糖尿病患者ASCVD风险干预的次要靶点。
糖尿病患者血脂干预靶点及目标值推荐建议
TG、脂蛋白(a)[Lp(a)]及HDLC异常均与ASCVD风险增加有关,但是目前缺乏较强证据支持药物干预这些血脂指标能降低ASCVD风险,因此将其列为糖尿病患者ASCVD风险管控的潜在调脂靶点,临床也需予以关注。
四、糖尿病降脂治疗策略
糖尿病患者的降脂达标策略包括生活方式干预和药物治疗。
糖尿病患者的降脂达标策略推荐建议
注:LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇;PCSK9为前蛋白转化酶枯草溶菌素9;HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇;TG为甘油三酯
a?LDL-C基线水平较高:服用他汀类药物者LDL-C≥2.6mmol/L,未服用他汀类药物者LDL-C≥4.9mmol/L
b优化降糖和降TG策略:优先启用可改善血脂谱或心脏预后的降糖药物(如二甲双胍、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂和胰高糖素样肽1受体激动剂)和必要时使用降TG药物
1、生活方式干预
2、降胆固醇药物治疗策略
对于所有成人糖尿病患者,尽管健康的生活方式干预为降脂治疗的基础,但仅通过生活方式干预往往难以降脂达标,建议在生活方式干预的同时启动药物治疗,以尽早使降脂靶点达标,减少ASCVD事件。
糖尿病患者的降胆固醇治疗策略和流程
注:IPE为二十碳五烯酸乙酯
常见降胆固醇药物
CKD患者是他汀类药物相关肌病的高危人群,尤其在肾功能进行性减退或估算肾小球滤过率<30ml·min-1·(1.73m2)-1时风险显著增加。且发病风险与他汀类药物剂量密切相关,故应避免大剂量使用他汀类药物。
不同分期慢性肾脏病患者中他汀类药物的剂量调整方案
3、降TG治疗策略
糖尿病患者合并高TG血症时,需评估引起高TG血症的其他继发因素,包括甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肝病和引起TG水平升高的药物等。在纠正以上继发原因的同时亦不可忽略严格生活方式管理。
降TG治疗策略和流程
4、降低Lp(
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