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医疗机构应当加强病历质量管理

一、引言

病历质量管理是医疗机构提高医疗质量、保障患者安全的核心环节。为进一步加强病历质量管理，提高医疗质量和医疗服务水平，根据我国相关法律法规及规章制度，结合我院实际，特制定本方案。

二、目标与原则

1.目标：确保病历内容真实、准确、完整、规范，提高病历质量，降低医疗风险，提升患者满意度。

2.原则：坚持患者至上、质量第一，强化责任意识，严格遵循医疗规范，持续改进，不断提高病历管理水平。

三、组织架构与职责

1.成立病历质量管理委员会，负责全院病历质量管理的组织、协调和监督工作。

2.设立病历质量控制小组，负责日常病历质量控制工作，包括病历书写规范培训、病历质量检查、问题反馈及整改措施的落实等。

3.各临床科室设立病历质量管理员，负责本科室病历质量控制工作，协助科室主任提高病历质量。

四、病历质量控制措施

1.加强病历书写规范培训：定期组织全院性病历书写规范培训，提高医务人员病历书写能力。

2.开展病历质量检查：病历质量控制小组定期对在院病历进行质量检查，发现问题及时反馈，督促整改。

3.建立病历质量评价体系：设立评价指标，对病历质量进行量化评价，定期公布评价结果，纳入科室及个人绩效考核。

4.强化病历内涵建设：注重病历的真实性、准确性和完整性，提高病历的内涵质量。

五、持续改进与反馈

1.建立病历质量持续改进机制：对病历质量存在的问题进行梳理、分析，制定针对性整改措施，确保病历质量不断提高。

2.加强信息反馈：病历质量控制小组及时向相关科室反馈病历质量检查结果，促进科室整改。

3.定期召开病历质量管理会议：总结病历质量管理经验，分析存在的问题，不断完善病历质量管理体系。

六、病历质量管理流程

1.病历书写流程：明确病历书写流程，确保病历书写的及时性、准确性和完整性。包括病历的初诊、复诊、手术、出院等各个阶段。

2.病历审核流程：设立病历三级审核制度，即由主治医师、科室主任和病历质量控制小组进行逐级审核，确保病历质量。

3.病历归档流程：规范病历归档流程，确保病历资料的安全、完整和便于查阅。

七、病历质量控制指标

1.制定病历质量控制指标：包括病历完整性、准确性、及时性、书写规范性和病历归档合格率等。

2.设定指标阈值：根据国家及地方卫生行政部门的有关规定，结合我院实际情况，设定各项病历质量控制指标的合格阈值。

3.指标监测与分析：定期对病历质量控制指标进行监测、分析，为持续改进提供数据支持。

八、激励与处罚措施

1.激励措施：对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励，提高医务人员的积极性和主动性。

2.处罚措施：对病历质量存在的问题，视情节轻重，对相关责任人和科室进行通报批评、罚款等处罚，并纳入年度考核。

九、病历信息化管理

1.优化病历管理系统：提升病历管理系统的功能，实现病历在线书写、审核、归档和查询等功能，提高病历管理效率。

2.数据挖掘与分析：利用病历大数据，开展医疗质量、医疗安全等方面的数据分析，为医院管理提供决策支持。

十、培训与宣传

1.增强病历质量管理意识：通过培训、宣传等形式，提高全院医务人员对病历质量管理的重视程度。

2.开展多层次、多形式的病历质量管理培训：针对不同层次的医务人员，开展病历书写规范、病历质量管理等培训。

3.加强病历质量管理宣传：利用院内宣传栏、网络平台等渠道，宣传病历质量管理的重要性，营造良好的病历质量管理氛围。

十一、跨部门协作与沟通

1.建立跨部门协作机制：加强病历质量管理相关部门之间的沟通与协作，如医务科、质控科、信息科等，共同推进病历质量管理工作的实施。

2.定期召开协调会议：组织相关部门定期召开协调会议，解决病历质量管理中存在的问题，确保各项工作顺利进行。

十二、病历安全与隐私保护

1.加强病历安全保管：制定病历安全保管制度，确保病历资料不受损坏、遗失或被盗用。

2.保护患者隐私：严格遵守相关法律法规，加强患者隐私保护，禁止未经授权的人员查阅患者病历。

十三、应急预案与处理流程

1.制定病历质量管理应急预案：针对可能出现的病历质量问题，制定应急预案，明确应急处理流程和责任人。

2.建立病历问题快速处理通道：设立病历问题反馈热线，鼓励医务人员主动上报病历质量问题，及时解决问题。

十四、质量改进项目

1.开展病历质量改进项目：针对病历质量存在的问题，设立质量改进项目，实施PDCA循环管理，持续提升病历质量。

2.评估改进效果：对病历质量改进项目进行效果评估，总结经验，为下一阶段的改进工作提供依据。

十五、资源配置与支持

1.人力资源配置：合理配置病历质量管理相关岗位人员，确保病历质量控制工作的有效开展。

2.物资设备支持：为病历质量管理提供必要的物资设备支持，如病历打印设备、病