心源性休克龚东课件.pptVIP

心源性休克中山大学附属第五医院心内科

概念指心脏泵血功能严重减退，不能维持最低限度机体需要的心搏出量所引起的休克综合征。

心源性休克的病因一、心室肌原因所致：nnn

心源性休克的病因二、心瓣膜原因所致：nnn

心源性休克的病因三、药物因素：n四、心包疾病：n五、心律失常：n

心源性休克发生率与死亡率ll7%50%

主要表现SBP90mmHg；原有高血压者，SBP下降≥60mmHg以上，且持续30min以上；a.皮肤苍白湿冷、紫绀b.心动过速110次/分c.尿量显著减少20ml/h，甚至无尿d.意识障碍：烦躁不安、激动焦虑、恐惧、濒死感、昏迷

肺毛细血管楔压（PCWP）≥18mmHg；心脏排血指数≤2.2L/(min.m2)

心源性休克的诊断nnn

心源性休克的类型nnn

鉴别诊断——心源性休克相关病因的鉴别诊断

急性心肌梗塞l冠心病易患因素，可有心绞痛史。l硝酸甘油不能缓解的胸骨后剧烈疼痛，烦躁不安，出汗。老年人及糖尿病患者可以休克为首发症状。l心电图有坏死型、损伤型及缺血型改变。l心肌损伤标志物，CK、CK-MB、cTnT及cTnI。

肺动脉栓塞l长期卧床有下肢静脉血栓、Af伴右房血栓、右房粘液瘤等易患因素。l常由突然用力（如排便）或体位改变时诱发。l除休克外，常有突发呼吸困难、咯血、紫绀、胸骨后剧痛、甚至昏厥。体征有P2亢进、肺动脉瓣区SM或DM、右心奔马律和胸膜、心包摩擦音。lECG：SQT、心电轴右偏、肺型P波和右束支ⅠⅢⅢ传导阻滞。X线有肺部阴影、右心扩大和胸腔积液。

急性心包填塞l常见于介入性心脏诊治手术时，或有败血症、结核病、病毒感染和胸部外伤等病人。l除休克外，常有发热、胸骨后刺痛或刀割样疼痛、咳嗽、气促。体征有心音减弱、心包摩擦音、心界向两侧扩大，颈静脉充盈、奇脉和肝肿大等。lUCG和X-Ray有心包积液。lECG低电压、ST—T改变。l心包穿刺。

主动脉夹层l常见于Marfan综合征和主动脉粥样硬化伴高血压患者，常由突然用力后诱发。l除休克外（不一定有），可有突然发作的胸骨后撕裂样或刀割样疼痛，并向颈、背、腰、髋部放射。体征可有主动脉瓣关闭不全杂音、两侧血压不一致、心衰等。lUCG及CT有主动脉夹层。

室性心动过速l常见于AMI、重型心肌炎、心肌病、洋地黄中毒、抗心律失常药的致心律失常、高血钾、低血钾和心脏手术等患者。l除休克症象外，呈现原发病表现。l心电图呈持续性室速、扭转型室速或极速型室速（200次/min）。

治疗

心源性休克治疗(ESC2012)

心源性休克院内死亡率与PCI早期应用有关

休克早期血管重建1年存活率(与药物治疗对比)

近年心源性休克存活率上升与血管重建有关

血管重建CABG还是PCI？

左总干梗阻AMI的PCI现状

心源性休克PCI后死亡率降低，与支架和Ⅱb/Ⅲa应用有关(随访2.5年)

心源性休克血管重建与药物治疗比较(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)

心源性休克介入治疗方案(2012ESC)

病因治疗lll

一般治疗l平卧位，并可抬高下肢15°～30°。同时伴心衰者采用半卧位或端坐体位。l吸氧、气管插管、气管切开呼吸机辅助呼吸。l建立静脉通道和监测生命指标（T、P、R、BP、ECG），监测特殊指标（桡动脉压、血氧饱和度、血气分析、中心静脉压、PCWP、CI等）。留置导尿、记出入水量。

维持血流动力学稳定和脏器灌注l补充血容量l纠正水、电解质和酸碱平衡失调

急性心肌梗死并心源性休克者，24小时内液体总量应控制在1500～2000ml左右。

容量补足的表现??；

血管活性药物和正性肌力药物的应用：先扩容，后酌情应用，

血管活性药物nnnn药物

lCochraneDatabaseSystRev.

（2）血管扩张药l硝普钠：动静脉（皮神

l硝酸甘油：小静脉意耐

重组人B型利钠肽rhBNP（Ⅱa类B级内ll静脉和动脉，

l应用方法

2、正性肌力药物l能增加心脏泵血功能，主要用于AMI等心室射血功能严重受损的心源性休克。

正性肌力药物

l洋地黄类–一般选用西地兰0.2mg/次稀释后静注，AMI24h内相对禁忌。l多巴胺及多巴酚丁胺。l磷酸二酯酶抑制剂：–氨力农：0.75mg/kg稀释后静注，继6~30μg/kg.min静点

左西孟坦(Levosimendan)。

机械性辅助循环l主动脉内气囊反搏术（IABP）lll左心辅助装置l体外模式人工肺氧合器

SURGICALIABCATHETER

ACATIPLUSIABPSYSTEM

尽早使用IABPnnn

左心室辅助装置LVADl原理：通过设备把氧合的血液从左心系统抽出，通过子脉冲和恒流体式