四川省等级医院评审医院感染管理评价专家讲座.pptxVIP

四川省等级医院评审

（医院感染管理评价）四川省人民医院感染管理办公室陈蜀岚四川省等级医院评审医院感染管理评价第1页

评审目标经过对医院感染管理工作评价，提升各级医院对医院感染管理工作重视，加强对医院感染预防和控制办法落实及监管力度，以确保医疗质量及病人安全。四川省等级医院评审医院感染管理评价第2页

评审项目一、组织管理及制度建设二、教育与培训三、落实医院感染监测、诊疗和汇报四、医院布局、设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求。五、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。四川省等级医院评审医院感染管理评价第3页

六、医院感染重点部门管理（包含感染疾病科、口腔科、手术室、供给室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、血液科、导管室、输血科、麻醉科、肿瘤科等）临床基础科室。四川省等级医院评审医院感染管理评价第4页

七、检验科严格执行《病原微生物试验室生物安全管理条例》。八、消毒供给中心管理，可重复使用医疗器械清洗、消毒、灭菌管理，一次性医疗用具、消毒药械管理。九、医疗废物及污水管理十、合理使用抗菌药品，开展耐药菌株监测。四川省等级医院评审医院感染管理评价第5页

一、组织管理及制度建设

依据国家相关法律、法规、规范、标准，建立感染管理组织，制订并落实医院感染管理各项规章制度。四川省等级医院评审医院感染管理评价第6页

评价方法1、检验感染管理部门组织结构，到人事处查阅相关文件。2、查看感染管理委员会过去1年会议统计，最少2次；查会议内容和参会人员署名。四川省等级医院评审医院感染管理评价第7页

3、抽查2个临床科室，了解感染管理小组人员对其职责和感染管理相关制度熟悉情况。4、检验医院感染管理相关制度、办法及落实情况。四川省等级医院评审医院感染管理评价第8页

二、教育与培训四川省等级医院评审医院感染管理评价第9页

评价方法1、检验过去一年每位专职人员参加继续教育和学术交流活动培训统计。2、新职员（本年度无新职员，则查前一年）上岗培训统计。3、过去一年全院性相关医院感染知识培训统计。四川省等级医院评审医院感染管理评价第10页

三、落实医院感染监测、诊疗和汇报四川省等级医院评审医院感染管理评价第11页

评价方法1、查阅医院感染监测年度计划及季度计划。2、目标性监测：开展以下一项有效医院感染病例监测，如ICU感染、手术部位感染、呼吸机相关性肺部感染、泌尿道感染等,查阅过去1年资料。四川省等级医院评审医院感染管理评价第12页

3、开展细菌耐药性监测：如MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），VRE（耐万古霉素肠球菌），MROs（泛耐药鲍曼不动菌），MRSCON（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌），MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌），查阅过去1年每季度分析反馈资料。四川省等级医院评审医院感染管理评价第13页

4、查看医院感染暴发汇报制度和控制程序，现场抽查3名医务人员（医生、护士、微生物检验人员各1名）对感染暴发定义认知程度；经过医院感染监测资料或其它路径如病原微四川省等级医院评审医院感染管理评价第14页

生物登记资料，了解过去一年是否发生病例超出5例医院感染暴发流行,以及向医院感染管理部门汇报情况。四川省等级医院评审医院感染管理评价第15页

5、环境卫生学监测应在当怀疑医院感染暴发与环境卫生相关时进行监测；紫外线灯、多功效消毒器消毒及强度检测统计。查阅过去1年资料。四川省等级医院评审医院感染管理评价第16页

6、查阅过去1年每个月对血液透析液、透析用水及内窥镜进行微生物监测统计；对透析复用器处理统计。四川省等级医院评审医院感染管理评价第17页

7、每个月对医院消毒灭菌效果进行检测：（1）高压灭菌器应有工艺监测、化学监测、生物监测及每日进行B-D测试、PCD检测统计和高压灭菌器检修统计。四川省等级医院评审医院感染管理评价第18页

（2）查环氧乙烷、低温等离子灭菌器工艺监测、化学监测、生物监测统计。（3）查每个月对消毒剂、灭菌剂监测统计（现场查含氯剂、过氧乙酸、戍二醛等浓度）。四川省等级医院评审医院感染管理评价第19页

（4）、医院感染管理部门要定时（3-6月）总结、分析医院感染监测资料，向临床及相关部门反馈和向医院感染管理委员会汇报。四川省等级医院评审医院感染管理评价第20页

8、建立有医院感染暴发流行应急预案、办法及控制程序；控制工作完成后有书面分析与总结；出现5例以上医院感染暴发，按要求及时上报至上级医院卫生行政部门和院内感染管理部门。四川省等级医院评审医院感染管理评价第21页

9、查看医院文件，了解科室医疗质量管理中是否有医院感染管理监控指标。四川省等级医院评审医院感染管理评价第22页

四、医院布局、设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求四川省等级医院评审医院感染管理评价第23页