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十八项医疗核心制度病历管理制度

一、病历管理基本原则

1.严格遵循国家有关法律、法规和规定，确保病历的真实性、完整性、及时性和安全性。

2.加强病历质量控制，提高病历书写质量，确保病历在医疗、教学、科研等方面的价值。

3.尊重患者隐私，保护患者个人信息安全。

4.实行层级管理，明确各级职责，确保病历管理制度的有效实施。

二、病历书写与质量控制

1.病历书写应做到客观、真实、准确、完整、及时。

2.病历应采用书面形式，字迹清楚，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。

3.病历应及时归档，由专人负责管理，确保病历的保存期限符合国家规定。

4.建立病历质量控制制度，定期对病历书写质量进行评估，发现问题及时整改。

5.开展病历书写培训，提高医务人员病历书写能力。

三、病历查阅与复印

1.患者及其家属有权查阅、复印病历，但应遵循相关规定，保护患者隐私。

2.医务人员应协助患者及其家属查阅、复印病历，不得无故拒绝。

3.病历查阅、复印应在规定时间内完成，不得影响医疗工作秩序。

4.病历查阅、复印费用应按照国家规定执行。

四、病历保存与销毁

1.病历应按照规定进行分类、编目、装订，确保病历的安全、完整。

2.建立病历保存制度，确保病历在规定期限内得到妥善保存。

3.病历销毁应严格按照国家规定执行，严禁擅自销毁病历。

4.病历销毁时，应进行审批，并做好销毁记录，以备查阅。

五、病历信息安全管理

1.加强病历信息安全意识教育，提高医务人员信息安全素养。

2.建立病历信息管理系统，实现病历的电子化、网络化、智能化。

3.严格执行病历信息安全管理规定，确保病历数据在存储、传输、使用等过程中的安全。

4.定期对病历信息安全进行检查，发现问题及时整改。

六、病历纠纷处理

1.建立病历纠纷处理机制，确保在发生病历纠纷时，及时、公正、公平地处理。

2.医务人员应严格遵守病历管理制度，减少病历纠纷的发生。

3.发生病历纠纷时，应积极配合相关部门进行调查，如实反映情况。

4.对病历纠纷责任者，按照规定给予相应处理。

七、病历质量管理提升

1.设立病历质量管理委员会，定期召开会议，对病历质量进行监督、评价和改进。

2.开展病历质量提升活动，鼓励医务人员参与，提高病历整体水平。

3.建立病历质量奖惩机制，对优秀病历给予表彰，对存在问题病历的责任人进行教育和处罚。

4.定期组织病历质量培训，提升医务人员的病历质量意识。

八、病历信息安全与保密

1.实施病历信息安全等级保护制度，确保病历数据不被非法访问、泄露、篡改。

2.制定病历信息应急预案，应对可能的信息安全事件。

3.加强病历信息系统的权限管理，实行最小权限原则，防止内部人员滥用权限。

4.对涉及患者隐私的病历信息进行加密处理，确保信息安全。

九、病历归档与检索

1.建立科学的病历归档制度，确保病历有序存放，便于检索和利用。

2.采用现代化技术手段，实现病历电子化归档，提高检索效率。

3.对病历归档工作进行定期检查，确保归档病历的完整性和准确性。

4.建立病历检索系统，提供多维度、多条件的检索功能，方便医务人员和患者使用。

十、病历闭环管理

1.实施病历闭环管理，确保病历在生成、流转、使用、归档、销毁等环节的全程可控、可追溯。

2.建立病历流转记录制度，详细记录病历的每一次流转情况。

3.加强对病历流转过程中的监控，防止病历遗失、损坏或不当使用。

4.利用信息技术手段，实现病历闭环管理的信息化、智能化。

十一、病历管理与患者服务

1.优化病历查阅流程，提高患者及其家属的满意度。

2.建立患者病历咨询窗口，提供专业、及时的病历咨询服务。

3.开展患者满意度调查，了解患者对病历管理工作的意见与建议，不断改进服务。

4.加强与患者的沟通，提高患者对病历管理制度的认知和信任。

十二、病历管理培训与考核

1.制定病历管理培训计划，对医务人员进行定期培训，提升病历管理能力。

2.将病历管理纳入医务人员绩效考核，激励医务人员积极参与病历管理工作。

3.开展病历管理知识竞赛和技能比武，提高医务人员的病历管理水平和积极性。

4.对病历管理工作中存在的问题进行梳理和分析，不断优化培训内容和方法。

十三、病历质量管理持续改进

1.建立病历质量持续改进机制，定期收集和分析病历质量数据，制定改进措施。

2.鼓励医务人员参与病历质量改进项目，分享改进经验和成果。

3.对病历质量问题进行分类管理，针对不同问题制定相应的改进方案。

4.定期对病历质量改进措施的实施效果进行评估，确保改进措施的有效性。

十四、病历信息化建设

1.加大病历信息化建设投入，提升病历管理系统的技术水平和应用能力。

2.实现病历管理系统与其他医疗信息系统的高效对接，促进医疗信息共享。

3.开发智能病历审核功能，辅助医务人员提高病历书写质量。

4.建立病历大数据分析平台，挖掘病