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产后出血预防与处理指南（2023）

新版指南强调产后出血处理的“四早原则”——尽早呼救及团队抢救、尽早综合评估及动态监测、尽早针对病因止血和尽早容量复苏及成分输血，避免错过抢救时机而导致孕产妇发生严重并发症甚至死亡。

一、原因及高危因素

产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍。

二、定义与诊断

产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩产妇出血量≥500ml、剖宫产术分娩产妇出血量≥1000ml，或者失血后伴有低血容量的症状或体征。

常用的估计出血量的方法有：1.??称重法或容积法

是理论上最准确估计产后出血量的方法，应作为首选方法。

2.?休克指数法

休克指数（shockindex，SI）=心率/收缩压（mmHg，1mmHg=0.133kPa），产妇SI的正常范围为0.7~0.9。

3.??血红蛋白水平的测定

产后出血早期，血红蛋白水平常不能准确反映实际出血量。出血及循环稳定后，血红蛋白水平每下降10g/L，估计出血量约为400ml。

4.??生命体征

重症产后出血情况包括：出血速度150ml/min，3h内出血量超过总血容量的50%，24h内出血量超过总血容量。

三、预防

1.?加强产前保健

产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是前置胎盘、胎盘植入性疾病、凝血功能异常（如再生障碍性贫血、严重血小板减少症、白血病等）者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。

2.?积极处理第三产程①预防性使用宫缩剂

【推荐一】预防产后出血首选缩宫素，高危者可考虑联合使用麦角新碱（强推荐，证据质量高）。

②延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带

胎儿娩出后1~3min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅在胎儿窒息需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带。

③预防性子宫按摩

预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血。助产者应在产后常规触摸子宫底，了解子宫收缩情况，以及时发现子宫收缩乏力。产后2h内（有高危因素者产后4h内）是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量的变化，产妇应及时排空膀胱。

四、处理

1.?处理原则①尽早呼救及团队抢救【推荐二】发生严重产后出血时，应进行多学科团队抢救（强推荐，证据质量低）。②?尽早综合评估及动态监测

③尽早针对病因止血④?尽早容量复苏及成分输血

2.?针对产后出血原因的处理①?子宫收缩乏力的处理

子宫按摩或压迫法

宫缩剂

【推荐三】缩宫素是治疗宫缩乏力性产后出血的一线用药，若缩宫素效果不佳，应尽早使用其他宫缩剂（强推荐，证据质量低）。

氨甲环酸

【推荐四】一旦诊断产后出血（不论病因），应尽早使用氨甲环酸（强推荐，证据质量中）。

宫腔填塞

手术治疗

子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术（transcatheterarterialembolization，TAE）、子宫切除术。

【推荐五】如果宫缩剂无法止血，应尽快寻求其他止血方法，包括宫腔填塞及其他手术止血方法（强推荐，证据质量低）。

②?产道损伤的处理阴道及会阴裂伤、子宫颈裂伤、子宫体内翻、子宫破裂。③胎盘因素的处理胎盘滞留伴出血、胎盘残留、胎盘植入性疾病。④?凝血功能障碍的处理

血小板

产后出血尚未控制时，若血小板计数低于（50~75）×109/L或血小板降低出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板水平≥50×109/L。1个治疗量血小板预计可提升血小板（20~30）×109/L。建议输注1个治疗量后，根据后续的出血情况及检查结果再评估。

新鲜冰冻血浆

凝血酶原时间（prothrombintime，PT）、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）≥1.5倍平均值且持续出血，输注红细胞6~8U后仍继续出血，出血超过血容量的40%，或胎盘早剥、羊水栓塞、临床怀疑DIC的产妇应考虑尽早输注。建议输注剂量为10~20ml/kg直至临床止血或获得凝血试验结果以助后续治疗。

冷沉淀

新鲜冰冻血浆1~6℃融化后，提取的冷不溶解物质。主要含Ⅷ因子、XIII因子、血管性血友病因子（vonWillebrandFactor，vWF）、纤维蛋白原和纤维结合蛋白。输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水平≥2g/L，通常不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为成人每5~10kg输注2U，按实际公斤体重及预期增加的纤维蛋白原计算用量。

纤维蛋白原

输注纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L，1次可输注纤维蛋白原4~6g（也可根据产妇具体情况决定输注剂量）。总之，补充凝血因子的主要目标是维持PT及APTT均1.5倍平均