隧道防排水设施安装检查表.doc

监理独立抽检靖边～安塞高速公路（榆林段）

监理独立抽检

------------------------------------------------------------------------------------------装订

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隧道表29

合同段

工程名称

桩号或部位

检查日期

检查范围K+～K+拱墙

仰拱

围岩类别：

土工布材质规格及安设检查：

PE500排水板材质安设位置及安设情况：

1

2

3

4

5

防水板材质规格安设情况：

φ100排水管材质规格安设位置及安装情况：

1

2

3

4

5

安设质量综合评价：

检查

结果

监理

工程师

签字：年月日