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血液透析自体动静脉内瘘术后成熟的研究进展
终末期肾脏病患者常需依赖肾脏替代治疗,血液透析是
最常用的肾脏替代治疗方式。血管通路是血液透析患者得以
有效透析、长期存活的基本条件。
自体动静脉内瘘(autogenousarteriovenousfistula,AVF)
是血液透析患者首选的血管通路类型。在我国透析患者中
AVF占血管通路使用率80%~85%以上。相对于其他血管通
路,具有使用寿命长,血栓形成、血管狭窄、感染等并发症
少的特点,具有维护通畅的干预费用和总病死率低的优势。
AVF术后,一般需等待1~3个月才能成熟,且有较高的成
熟失败率,研究显示20%~60%的AVF无法成熟,糖尿病患
者内瘘失败率高达70%。一项meta分析显示,20%~50%的
AVF无法支持充分透析,1年内的初级通畅率为64%,次级
通畅率为79%。因此,如何促进AVF术后成熟及维护是研究
的关键问题。
分享来自韦微光等专家团队,其将促进AVF术后成熟的
相关研究进展综述如下。
1、AVF成熟的概念与标准
AVF成熟的概念:为保证血液透析充分,要求内瘘血管
容易穿刺、穿刺时渗血风险最小、在透析过程中有充足的血
流量和低血流阻力,能完成每周3次以上的血液透析治疗。
AVF成熟的判断标准:AVF的成熟主要由肾内科医生临
床物理评估,而不能过度依赖于辅助仪器的检查。如下:
(1)物理检查:视诊内瘘血管充盈,走行平直表浅;内瘘
吻合口可触及良好的震颤,当触诊远离瘘口方向移动时震颤
逐渐减弱,血管壁弹性良好;听诊杂音清晰,有规律的“嗖、
嗖”音,听诊远离吻合口时,声音逐渐减弱或消失。
(2)彩色多普勒超声检查:内瘘血流量500ml/min,内瘘
血管直径≥5mm,距皮深度6mm。
2、预测AVF成熟的方法
预测内瘘成熟的方法包括临床物理评估,彩色多普勒超
声(color-dopplerultrasound,CDU)、CT血管造影等。
物理检查是目前临床上最基本且便捷易行的操作方法,
但此方法偏主观,无法发现血管内腔的变化,仍有部分患者
通过物理检查未能予以正确的评价,需要行CT血管造影或
CDU检查。
目前,血管检查的金标准是血管造影,但检查费用较高,
具有创伤性,在造影过程中需应用碘剂,对患者肾脏造成一
定的影响,在临床上的应用仍受限。
CDU检查具有操作简单、无创、经济、便捷、重复性强
等优势,可用于AVF术前血管评估,测定内瘘成熟及诊断内
瘘相关并发症的检查。研究显示,临床物理检查预测内瘘成
熟的准确率为81%,CDU检查的准确率为90%。
3、造瘘前血管评估
动静脉内瘘的成熟与造瘘前患者的血管条件有关,如可
扩张性、血流量等。患者头静脉血管直径越大,内瘘术后成
熟率越高。创建内瘘的桡动脉直径≥1.5mm,束臂后头静脉
直径≥2mm、动脉流速70cm/s,造瘘侧肢体近心端深静脉
无明显狭窄及血栓形成是内瘘成熟的保障。
4、穿刺时机及穿刺方法
穿刺时机
AVF建立后首次穿刺时间目前在临床上仍存在争议,国
外建议在术后4~6周,国内建议在术后8~12周,特殊情
况也应4周后开始穿刺使用。
内瘘的首次穿刺时机应由经验丰富的肾内科医生和血
透室护士根据患者内瘘血管的实际情况,共同评估内瘘成熟
后才能够开始首次穿刺使用。研究显示,首次穿刺时间小于
4周是内瘘早期失功的预测因素,适当延缓首次穿刺时间可
延长内瘘的使用寿命,成熟时间每增加2周,其早期失功率
可降低5%。
内瘘首次穿刺时间在0~11d时,内瘘失功风险最高,
与术后14d首次穿刺比较,术后14d内穿刺的内瘘失败风
险增加至2.1倍。
应避免AVF术后14d内即开始穿刺使用,建议术后30d
后,根据患者的通路情况进行个体化评估,以确定是否可以
进行首次穿刺,而不应仅将内瘘建立时间作为内瘘首次穿刺
时机的界限。
穿刺方法
建议具有熟练经验的护士对患者内瘘基本情况进行穿
刺前的评估,确定穿刺方案,建立动静脉内瘘穿刺治疗档案。
制订动静脉内瘘穿刺流程图,严格执行穿刺流程。
新
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