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病历委托书病人授权他人代为查阅
合同编号:__________
甲方(授权方):__________
地址:__________
联系方式:__________
乙方(受托方):__________
地址:__________
联系方式:__________
鉴于甲方为病人,因特殊情况无法亲自查阅其病历,为确保甲方的合法权益,现甲方向乙方委托查阅、复印其病历资料。为确保双方权益,经甲乙双方友好协商,特订立本委托书,以共同遵守。
第一条委托事项
1.1甲方授权乙方代为查阅、复印甲方的病历资料,包括但不限于病历、检查报告、诊断证明等。
1.2乙方应在甲方授权范围内行使查阅、复印病历资料的权利,不得超越授权范围。
第二条委托权限
2.1乙方有权在甲方授权范围内,向医疗机构提出查阅、复印病历资料的请求。
2.2乙方有权在甲方授权范围内,对查阅、复印的病历资料进行保管、使用。
第三条委托期限
3.1本委托书的有效期限为______年,自双方签字之日起计算。
3.2如双方同意续约,应签订书面续约协议。
第四条保密条款
4.1乙方应对查阅、复印的病历资料予以保密,不得泄露给第三方。
4.2乙方不得将病历资料用于任何与甲方授权无关的目的。
第五条费用及支付
5.1乙方在行使查阅、复印病历资料权利时产生的费用,包括但不限于交通费、复印费等,由甲方承担。
5.2甲方应按照乙方的合理请求,及时支付相关费用。
第六条违约责任
6.1任何一方违反本委托书的规定,导致对方损失的,应承担违约责任。
6.2乙方超越授权范围行使权利,造成甲方损失的,乙方应承担相应的赔偿责任。
第七条争议解决
7.1本委托书签订后,如发生争议,双方应友好协商解决。
7.2如协商无果,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。
第八条其他条款
8.1本委托书一式两份,甲乙双方各执一份。
8.2本委托书自双方签字(或盖章)之日起生效。
甲方(授权方):__________
乙方(受托方):__________
签订日期:__________
一、附件列表:
1.病历资料
2.授权书
3.身份证复印件
4.医疗机构出具的诊断证明
5.费用支付凭证
二、违约行为及认定:
1.未经甲方授权,乙方超越查阅、复印病历资料的范围,认定为违约行为。
2.乙方泄露甲方病历资料给第三方,认定为违约行为。
3.甲方未按约定支付乙方产生的费用,认定为违约行为。
4.任何一方未履行合同约定的义务,导致合同无法履行,认定为违约行为。
三、法律名词及解释:
1.甲方:指病人或其法定代理人。
2.乙方:指被甲方授权查阅、复印病历资料的自然人、法人或其他组织。
3.病历资料:指医疗机构为甲方提供的医疗记录、检查报告、诊断证明等。
4.授权范围:指甲方授权乙方查阅、复印病历资料的具体内容和要求。
5.违约行为:指合同双方未履行合同约定的义务,导致合同无法履行或损害对方利益的行为。
四、执行中遇到的问题及解决办法:
1.问题:甲方无法亲自查阅病历资料。
解决办法:甲方可签订本委托书,授权乙方代为查阅、复印病历资料。
2.问题:乙方查阅、复印病历资料时,医疗机构拒绝提供。
解决办法:乙方应向医疗机构出示本委托书,说明有权查阅、复印病历资料。
3.问题:乙方超越授权范围查阅、复印病历资料。
解决办法:甲方应及时与乙方沟通,要求乙方停止违约行为,并承担相应责任。
4.问题:甲方未按约定支付乙方产生的费用。
解决办法:乙方有权要求甲方支付相关费用,如甲方拒绝支付,可依法向人民法院提起诉讼。
5.问题:双方在履行合同过程中发生争议。
解决办法:双方应友好协商解决,如协商无果,可向合同签订地人民法院提起诉讼。
五、所有应用场景:
1.病人因特殊情况无法亲自查阅病历资料。
2.病人授权亲朋好友、法定代理人或其他指定人员代为查阅、复印病历资料。
3.医疗机构要求提供病人授权的查阅、复印病历资料的委托书。
4.病历资料的保管、使用和保护。
5.涉及病人隐私和医疗纠纷的处理。
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