护理不良事件的类与上报流程.pptx

护理不良事件分类与上报

钱兰芳护理不良事件的类与上报流程第1页

主要内容定义分类上报流程护理不良事件的类与上报流程第2页

何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生、不在计划中、未预计到，或通常不希望发生事件。包含患者在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、给药差错、管道脱落、药品外渗、输液反应、走失、误吸或窒息、烫伤等及其它与患者安全相关、非正常护理意外事件。护理不良事件的类与上报流程第3页

我院护理不良事件分类

I类差错（严重差错）II类差错护理不良事件的类与上报流程第4页

Ⅰ类差错（严重差错）指在护理工作中，因为责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低，等原因所造成错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、残废或组织器官损伤造成功效障碍情况。护理不良事件的类与上报流程第5页

常见事例对危重病人观察不仔细，未做床头交接班，对感染性或出血性等疾病，不按时及随时观察生命体征及病情改变，发觉问题不及时，贻误治疗。应用特殊药品，如洋地黄、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。输血不能按规程操作造成浪费者。各种穿刺活检，特殊化验标本取错，损坏或遗失。护理不良事件的类与上报流程第6页

常见事例对患有心功效不全、严重脱水、各种休克、消化道大出血等病人，未能按医嘱及时进行静脉推注药品和补充液体，影响疗效或引发显著副作用。静脉输液中液体渗透皮下，造成局部组织感染坏死。护理工作中，因护理不妥，造成II度褥疮、或热疗、保暖造成灼伤，灼伤占体表面积0.25%，深度或浅II度类以上，短期治疗难以愈合者。护理不良事件的类与上报流程第7页

Ⅱ类差错指因为护理人员在工作中错误，造成病人普通性痛苦或错误性质虽严重，但未造成病人任何不良反应者。护理不良事件的类与上报流程第8页

常见事例错服、漏服主要药品或处理医嘱错误而影响病人治疗但无严重后果者。凡要求做皮试而未做，但用药后无不良反应者（青霉素例外），或做了皮试未及时观察且又不重做者。因护理不妥，发生占体表面积0.25%灼伤，在短期内治愈者。护理不良事件的类与上报流程第9页

常见事例静脉注入普通性药品渗出血管外，造成较大范围肿胀，但未造成感染；静脉注射刺激性药品渗出血管外，但未造成坏死。属视野内管理病人，违反管理要求，被其它人轻度伤害或自伤或伤人，增加病人痛苦。护理不良事件的类与上报流程第10页

发生护理不良事件病房护士长相关人员现场了解情况,作相关登记并跟踪事件发展情况依据详细情况，实施对应护理工作流程、预案、程序，同时通知医生，主动采取相关补救办法片区护士长12小时内向护理部汇报情况密切观察病情变化做好相关人员安抚沟通工作处理,整改,反馈,及复查护理不良事件上报流程图护理不良事件的类与上报流程第11页

认真严谨，杜绝差错！谢谢大家！护理不良事件的类与上报流程第12页