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心衰2013

心衰现代基本理念心衰定义心衰分类心衰机制心衰诊断临床评估（危险分层、预后评定）两大路径优化（诊断、治疗）心衰综合管理

心衰新概念心衰是临床综合征，而非单一疾病●临床心衰表现●引致心衰的基本疾病（冠心病、高血压，心肌病、心肌炎、瓣膜病）●各种并发症或合并症（糖尿病、房颤、室性心律失常、肾功能损害、贫血、慢阻肺、心理和精神障碍）●伴存多种危险因素（高龄、高脂血症、高尿酸血症、肥胖、家族史）

复杂临床综合征全身性、异质性、进展性、恶性可预防（早期干预）●主要危险因素：●年龄，男性，高血压，左室肥厚，心肌梗死，糖尿病，办膜病，肥胖●次要危险因素：吸烟，血脂异常，睡眠呼吸障碍，蛋白尿，贫血，心率加快难治疗：●有症状心衰5年存活率＜50%住院心衰年死亡率30%—50%心衰症状与左室功能：相关性不强难预测：猝死、再入院●●

心衰定义各种心衰症状●●●●液体贮留体征静静息息状状态态心心脏脏结结构构功功能能异异常常客客观观证证据据

心衰症状及体征典型症状特异体征气短颈动脉压升高●●●●●●●●端坐呼吸肝颈静脉返流征阵发性夜间呼吸困难第三心音（奔马律）●运动耐量减低乏力、疲劳踝部水肿心尖搏动移位心脏杂音●●

心衰分类新发心衰：首次发生急性或慢性心衰●短暂性心衰：反复或间歇发作●●慢性心衰：持续发作（稳定，恶化，失代偿，终末期）

心衰管理●心衰临床评估●心衰药物与非药物治疗●并发症治疗●进展性心衰：多学科专家团队●出院管理●心衰整体治疗：患者心衰教育，运动和康复，自我治疗●长期干预相关危险因素

心衰发病机制→神经内分泌过度激活→心室重构心力衰竭心肌急性损伤

慢性心衰的主要机制——心肌重构

心衰阶段（或期）划分概念

慢性心衰阶段划分（心力衰竭的四个阶段）A：前心衰阶段（preheartfailure）B：前临床阶段（preclinicalheartfailure）C：临床阶段D：难治性心衰：需特殊干预治疗提供从预防到治疗的全面概念，以及不同阶段的治疗对策

心衰治疗策略积极促进心脏重建和功能恢复综合治疗RCT证实有效干预靶标：心脏损伤和功能恢复心肌缺血存活心肌肾受损心电系统异常心瓣膜疾病

心衰常规检查（初始检查）●12导心电图●心脏超声●X线胸片●BNP/NT-proBNP（排除心衰切点，诊断心衰切点，灰区）●全血细胞计数，尿液分析●血生化●甲状腺功能

心衰特殊检查（选择性患者）●心脏核磁共振，冠状动脉造影●核素心室造影，核素心肌灌注和代谢显像●负荷超声心动图，经食道心脏超声●血气分析●运动实验●心肌活检●基因检测●右心导管

心衰类型●收缩性心衰：射血分数降低的心衰（HFrEF）LVEF＜50%-45%●舒张性心衰：射血分数保存的心衰（HFpEF）边缘型HFpEF（LVEF40%-49%）改善型HFpEF（LVEF＞40%）

心衰临床评估●临床状况评估心脏病性质及程度判断心衰程度判断液体贮留及严重程度判断其他出院功能评价●治疗评估治疗效果评估疾病进展评估预后评定

舒张性心衰诊断●典型心衰和体征●LVEF正常或轻度下降（≥45%）左室大小正常●相关结构性心脏病存在：左房大、左室肥厚、舒张功能障碍证据●超声心动图排除：心包病、心肌病，瓣膜病●其他需考虑因素：老年、高血压、女性、糖尿病、房颤、肥胖、代谢综合症●BNP/NP-proBNP：轻至中度升高或至少在灰区

发病机制：与HFREF显著不同●除RAS，交感过度兴奋导致心肌重构外可能存在其他发病机制●

治疗缺乏经循证医学证实特异性方法,多为经验性治疗：（利尿剂，控制房颤心室率，降压改善心肌缺血，地高辛）AACCEEII、AARRBB：无无良良好好疗疗效效，RRCCTT阴阴性性，无无改善预后证据。

预后：相比HFREF：患病率，病死率，心衰再入院率无差异MACE风险：更低年死亡率22%—32%现有治疗未增加更多生存获益死因：60%CVD；30%非CVD；10%不明

慢性心衰药物治疗指南指导的药物治疗（GDMT）●心衰优化药物治疗（OMT）●治疗性生活方式调整（TLC）●心衰基础病，合并症，并发症：合理药物治疗

药物治疗可改善心衰预后的药物：●ACEI（Ⅰ类、A级）●B受体阻滞剂（Ⅰ类、A级）●醛固酮拮抗剂（Ⅰ类、A级）●ARB（Ⅰ类、A级）●伊伐布雷定（Ⅱa类，B/C级）

可改善心衰症状且可长期应用的药物：●地高辛（Ⅱa类，B/类）●利尿剂●神经内分泌抑制剂的联合应用●其他药物

优化药物治疗●ACEI（ARB）+BB+MRA尽早应用：ACEI（ARB）+BB后，不论其疗效，立即加用MRA广泛应用：只要无禁忌症（eGFR≤30ml/分血钾