急性胃粘膜病变课件.pptVIP

急性胃粘膜病变?各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变，包括糜烂、溃疡、出血等?急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指肠溃疡、急性应激性出血、应激性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损伤……

发病机制多因素综合作用的结果?神经内分泌失调?胃粘膜保护机制削弱?胃粘膜损伤因素作用相对增强

神经内分泌失调?神经中枢：下丘脑、室旁核、边缘系统?中枢神经介质：TRH、DA、5-HT、儿茶酚胺、CRF等?传导途径：植物神经系统下丘脑-垂体-肾上腺轴

胃粘膜保护机制削弱?微循环障碍?胃粘液屏障功能异常?胃粘膜屏障功能异常?胃粘膜上皮更新异常?LES张力降低及食管廓清功能障碍?胃粘膜内细胞保护性物质代谢变化

胃粘液胃液粘膜屏障胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞

胃粘膜损伤因素作用相对增强?胃酸损伤作用增强?胃十二指肠动力紊乱?胆汁反流?炎性介质产生增加?全身酸碱平衡失调

临床常见应激因素?严重创伤、大手术、脑外伤?休克?感染、败血症?多脏器功能不全?严重精神应激

SRMD的常见病因（应激源）多种疾病均可导致SRMD的发生，ICU中的常见疾患多为SRMD的应激源:MODS/MOF严重创伤、大手术休克、心肺脑复苏术后心脑血管意外严重烧伤SRMD重型颅脑外伤全身严重感染严重心理应激中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82:1000-1001

应激性黏膜病变(SRMD)的发生机制SilenW.HospPract.1980;15(3):93-100.

机械通气48小时是SRMD出血的首位因素现有证据表明呼衰并机械通气48小时和凝血障碍的出血风险最高，应该接受预防性治疗?呼吸衰竭需要机械通气48小时?凝血障碍–血小板计数50,000/uL–国际标准化比值(INR)1.5–PT时间2倍对照值?脓毒血症?低血压?肝脏衰竭?肾衰竭?大创伤?深度烧伤(25%的体表面积)?颅高压?四肢瘫痪NEngJMed1994;330:377-381Chest2001;119:1222-1241

应激性溃疡的临床特点?发病率高?死亡率高?发病时间相对集中：多在3-5天内?无明显前驱症状：易被忽视?主要临床表现：上消化道出血（5-10%）大量出血（2-5%，5天后）

各种应激状态下上消化道出血发生率

内镜特点?病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠?病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔

临床表现?呕血与黑粪?失血性周围循环衰竭?氮质血症?血像变化?发热

诊断＊鼻胃管抽吸胃内容物＊紧急内镜检查：诊断、镜下止血注意禁忌症＊X线检查：出血停止7—10天后进行＊选择性动脉造影：诊断、治疗

应激性溃疡的预防与治疗?积极处理原发病?加强胃肠监护?抑酸与抗酸?胃粘膜保护?改善微循环

治疗?一般治疗ú药物治疗ú内镜下局部止血

一般治疗?卧床休息?观测生命体征?饮食?吸氧?输血输液（量）

抢救＊一般措施：BP、P、建立静脉通路、交叉配血、血常规、PT、BUN＊显性出血的判断*不可靠*受基础情况影响

抢救＊血容量补足的参考指标*P快、弱—正常有力*四肢末端转温、红润*收缩压接近正常或正常*脉压差4kpa(30mmHg)*尿量25ml/h*中心静脉压恢复正常

药物治疗?止血剂?抑酸剂

止血药物?维生素K1?安络血?抗纤溶药物?立止血?凝血酶?去甲肾上腺素等

抑酸药H2受体拮抗剂质子泵抑制剂洛赛克其它

酸相关性疾病治疗的进化1980’s1990’s2000’sHRAsPPIs2西米替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁罗沙替丁奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑?????????GeorgeSachs.EuropeanJournalofGastroenterologyHepatology2001,Vol.13(suppl.1)

注射用洛赛克

静脉滴注用洛赛克?不需特殊溶媒?用100mlNS或100ml5%GS溶解（40mg)?用NS稀释的溶液pH接近10，必须在12小时内用完?用GS稀释的溶液pH接近9，必须在6小时内用完?一般不少于20－30分钟，在急救中，如果病人情况允许可在5－10分钟内滴完。?重症病人可以用80mg剂量。

洛赛克?80mg+8mg/h可以升高并维持24h胃内pH6的时间达到20h左右

耐信针剂一种剂型，两种?用法，适应临床不同需求静脉注射：静脉滴注：注射