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口腔急诊外伤清创缝合同意书

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甲方（患者/法定代理人）：[患者姓名]

地址：[患者地址]

联系方式：[患者联系方式]

乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]

地址：[医疗机构地址]

鉴于甲方因口腔急诊外伤需进行清创缝合手术，乙方愿意提供相关医疗服务，双方本着平等自愿的原则，达成如下协议：

一、服务内容

1.乙方同意为甲方提供口腔急诊外伤清创缝合手术及相关医疗服务。

2.乙方将根据甲方的具体病情，制定合适的治疗方案，并告知甲方治疗的具体内容、可能的风险及预期效果。

二、费用及支付

1.甲方同意支付乙方提供的医疗服务费用，包括但不限于手术费、材料费、药品费等。

2.乙方应在手术前向甲方详细说明各项费用的构成，并取得甲方的书面同意。

3.甲方应按照乙方的规定及时支付相关费用。

三、风险告知

1.乙方已向甲方充分告知口腔急诊外伤清创缝合手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、疼痛、疤痕形成等。

2.甲方已充分理解并接受上述风险，愿意承担因手术可能产生的后果。

四、保密条款

1.双方同意对在医疗服务过程中所获悉的对方个人信息及病情保密，不得向第三方泄露。

2.本条款不适用于法律要求披露的情况。

五、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行本协议过程中发生的任何争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

六、其他条款

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

甲方（患者/法定代理人）：[患者姓名]

日期：2024年6月29日

乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]

日期：2024年6月29日

协议书

甲方（患者/法定代理人）：[患者姓名]

地址：[患者地址]

联系方式：[患者联系方式]

乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]

地址：[医疗机构地址]

口腔急诊外伤清创缝合手术同意书

概述：

①本协议旨在明确甲方因口腔急诊外伤接受清创缝合手术的相关事宜，包括服务内容、费用支付、风险告知等。

②双方本着平等自愿的原则，达成协议，共同遵守。

③本协议自双方签署之日起生效，对双方具有法律约束力。

第一章：服务内容

1.1清创缝合手术

1.1.1乙方将根据甲方的具体病情，制定合适的治疗方案，包括清创、缝合等步骤。

1.1.2乙方将使用符合医疗标准的器械和材料进行手术，确保手术质量。

1.1.3乙方将密切关注甲方的病情变化，及时调整治疗方案。

1.2术后护理

1.2.1乙方将提供术后护理服务，包括伤口换药、疼痛管理等。

1.2.2乙方将告知甲方术后注意事项，如饮食禁忌、伤口保护等。

1.2.3乙方将根据甲方恢复情况，提供必要的康复指导。

1.3随访服务

1.3.1乙方将提供术后随访服务，了解甲方恢复情况，及时解答甲方疑问。

1.3.2乙方将根据甲方需求，提供必要的复诊预约服务。

1.3.3乙方将保持与甲方的沟通，确保甲方获得满意的医疗服务。

第二章：费用及支付

2.1费用构成

2.1.1乙方应在手术前向甲方详细说明各项费用的构成，包括手术费、材料费、药品费等。

2.1.2乙方应告知甲方各项费用的计算方法和依据，确保甲方明白无误。

2.1.3乙方应向甲方提供费用明细表，以便甲方核对和支付。

2.2支付方式

2.2.1甲方应在手术前向乙方支付相关费用，以确保手术的顺利进行。

2.2.2甲方可以选择现金、转账、刷卡等方式支付费用，乙方应提供便利的支付渠道。

2.2.3甲方支付费用后，乙方应向甲方出具正规发票，以便甲方报销和维权。

2.3退费政策

2.3.1如因乙方原因导致手术未能进行，乙方应全额退还甲方已支付的费用。

2.3.2如因甲方原因导致手术未能进行，乙方有权根据实际情况扣除相应费用后退还剩余费用。

2.3.3双方应就退费事宜进行友好协商，确保双方权益得到保障。

第三章：风险告知

3.1手术风险

3.1.1乙方已向甲方充分告知口腔急诊外伤清创缝合手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、疼痛、疤痕形成等。

3.1.2乙方应告知甲方手术风险的概率和严重程度，以便甲方做出明智的决策。

3.1.3乙方应告知甲方手术风险的处理措施和应对策略，以便甲方做好心理准备。

3.2非手术风