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保险公司调病历委托书
身份证号统一社会信用代码：（）
受托人：（以下简称乙方）
身份证号：（）
甲方因一案，现委托乙方全权调查、复印其病历资料并出具相关证明文件。乙方在遵守法律法规和医学伦理的前提下，保证为甲方提供客观、真实、准确的病历资料。
一、委托事项
乙方接受甲方的委托，对甲方的病历资料进行调查、复印和审核。具体包括但不限于以下内容：
1.门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告、医嘱等资料的复印；
2.与病历相关的其他资料的调查和收集。
二、乙方义务
1.乙方应确保所提供的病历资料完整、真实、准确；
2.乙方应尊重甲方的隐私权，不得泄露甲方的个人信息和病情；
3.乙方应在约定时间内完成病历资料的调查、复印和审核工作，并及时将结果反馈给甲方；
4.乙方应遵守法律法规和医学伦理，不得从事与病历资料无关的活动。
三、甲方义务
1.甲方应向乙方提供完整的病历资料，并配合乙方开展调查、复印和审核工作；
2.甲方应确保所提供的病历资料真实、准确、完整，并承担因提供的病历资料不真实、不准确或不完整而产生的法律责任；
3.甲方应尊重乙方的职业操守和工作成果，不得对乙方的工作提出不合理的要求或干扰乙方正常的工作秩序。
四、保密条款
乙方应对在执行本合同过程中接触到的甲方的所有商业机密和隐私信息予以保密，并不得将其泄露给任何第三方。本保密义务在合同终止后仍然有效，直至甲方书面同意解除。
五、争议解决
如双方在执行本合同过程中发生争议，应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他事项
1.本合同自双方签字或盖章之日起生效；
2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份；
3.未尽事宜，可另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
甲方（盖章）：乙方（盖章）：
代表（签字）：代表（签字）：
签订日期：____年__月__日签订日期：____年__月__日
保险公司调病历委托书（1）
身份证号统一社会信用代码：（）
受托人：（以下简称乙方）
身份证号统一社会信用代码：（）
甲方因一案，现委托乙方全权调查、复印其病历资料并出具相关证明文件。乙方在遵守法律法规和尊重个人隐私的前提下，保证为甲方提供高质量的服务。
一、委托事项
乙方负责调查、收集、整理甲方病历资料（包括住院记录、门诊记录、检查报告、手术记录等），并出具客观、真实的病历复印件或原件。
二、双方权利和义务
（一）甲方的权利和义务
1.提供真实、完整、详细的病历资料；
2.指定乙方查阅、复制病历资料的详细范围和权限；
3.对乙方的服务提出合理的要求和意见。
（二）乙方的权利和义务
1.遵守法律法规和职业道德，尊重甲方的个人隐私；
2.严格按照甲方的要求进行病历资料的调查、收集、整理和复印；
3.出具的病历复印件或原件必须真实、客观、公正。
三、保密条款
乙方应对在执行本合同过程中接触到的甲方的所有商业机密和个人隐私负有保密义务，未经甲方书面同意，不得向任何第三方透露。
四、违约责任
如乙方违反本合同的任何条款，甲方有权要求乙方承担违约责任，并赔偿因此给甲方造成的损失。
五、争议解决
本合同在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他事项
1.本合同自双方签字或盖章之日起生效；
2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份；
3.未尽事宜，可另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
甲方（盖章）：乙方（盖章）：
授权代表（签字）：授权代表（签字）：
日期：日期：
保险公司调病历委托书（2）
身份证号统一社会信用代码：（）
受托人：（以下简称乙方）
身份证号统一社会信用代码：（）
甲方因（具体原因）需调查份病历资料，经与乙方协商，达成如下协议：
一、乙方应对其提供的所有病历资料的真实性、完整性负责，不得有隐瞒、虚假陈述或篡改行为。
二、乙方应根据甲方的请求，及时提供完整的病历资料，并确保病历资料的连续性、完整性。
三、乙方应在甲方需要的时间内完成病历资料的调取并提供给甲方，因乙方原因导致病历资料无法及时提供的，乙方应承担相应的法律责任。
四、甲方有权对乙方提供的病历资料进行核实，如发现乙方提供的病历资料存在问题，甲方有权要求乙方进行修正或重新提供。
五、甲方应尊重乙方的隐私权，不得将乙方提供的病历资料用于除本次委托事项之外的其他用途。
六、本委托事项完成后，甲方应按约定支付乙方一定的报酬。
七、本委托事项如有未尽事宜，双方可另行协商解决。
八、本委托事项自双方签字或盖章之日起生效。
九、本委托事项一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（盖章）：乙方（盖章）：
代表（签字）：代表（签字）：
日期：日期：
保险公司调病历委
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