病历查询委托书格式参考.docx

合同编号：__________

病历查询委托书

一、委托方信息

1.1委托方名称：__________

1.2委托方地址：__________

1.3委托方联系人：__________

1.4委托方联系电话：__________

二、受托方信息

2.1受托方名称：__________

2.2受托方地址：__________

2.3受托方联系人：__________

2.4受托方联系电话：__________

三、委托事项

3.1委托方委托受托方进行病历查询，查询范围包括但不限于：__________

3.2委托方应向受托方提供查询所需的病历相关信息，包括但不限于：__________

3.3受托方应在查询范围内尽快完成查询工作，并向委托方提供查询结果。

四、权利与义务

4.1委托方应保证提供给受托方的病历信息真实、准确、完整。

4.2受托方应对委托方提供的病历信息保密，不得泄露给第三方。

4.3受托方应在查询范围内尽力完成查询工作，但不对查询结果的正确性、完整性和及时性作出任何承诺。

4.4委托方应对受托方在查询过程中所提供的服务给予合理评价。

五、费用及支付

5.1委托方应支付受托方查询费用，费用的金额、支付方式和支付时间由双方另行协商确定。

六、违约责任

6.1任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任。

七、争议解决

7.1对于本协议的解释或履行发生的任何争议，双方应协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

八、其他约定

8.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年。

8.2本协议一式两份，双方各执一份。

委托方（甲方）：__________

受托方（乙方）：__________

甲方代表（签字）：__________

乙方代表（签字）：__________

签订日期：______年______月______日

一、附件列表：

1.病历信息

2.查询费用支付凭证

3.双方签署的协议副本

4.任何与病历查询相关的补充协议或附件

二、违约行为及认定：

1.委托方未按约定提供真实、准确、完整的病历信息，导致受托方无法正常进行查询。

2.受托方未按约定保密委托方提供的病历信息，造成信息泄露。

3.受托方未在约定时间内完成查询工作，或未向委托方提供查询结果。

4.双方未按约定履行其他义务，导致协议无法履行或造成对方损失。

三、法律名词及解释：

1.病历查询委托书：指委托方委托受托方进行病历查询的书面协议。

2.委托方：指需要查询病历信息的一方。

3.受托方：指接受委托进行病历查询的一方。

4.查询费用：指受托方在进行病历查询过程中产生的费用。

5.违约行为：指违反协议约定，导致协议无法履行或造成对方损失的行为。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.问题：委托方未按约定提供病历信息。

解决办法：提醒委托方按照约定提供信息，或协商延长提供信息的时间。

2.问题：受托方查询工作。

解决办法：受托方应与委托方沟通，协商解决查询中遇到的问题，或委托方提供更多协助。

3.问题：查询费用支付出现争议。

解决办法：按照协议约定的支付方式和时间进行支付，如有争议可协商解决。

4.问题：双方对协议解释或履行发生争议。

解决办法：协商解决，协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

五、所有应用场景：

1.医疗机构间的病历信息查询与共享。

2.患者或其法定代理人对病历信息的查询。

3.保险公司为核实保单持有人健康状况进行的病历查询。

4.法律诉讼中，法院对病历信息的查询。

5.其他需要查询病历信息的情形。