感染性心内膜炎教学课件.pptVIP

第二篇循环系统疾病第八章感染性心内膜炎(InfectiveEndocarditis)

讲授目的和要求1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法2.熟悉该病的病理、并发症3.了解其病因和发病机理

讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗

概述感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成nn感染部位：瓣膜间隔缺损部位、腱索、心壁内膜根据病程：急性、亚急性nn自体瓣膜人工瓣膜静脉药瘾者

自体瓣膜心内膜炎病因：链球菌65%，葡萄球菌25%n急性：金黄色葡萄球菌亚急性：草绿色链球菌

人工瓣膜心内膜炎n早期：术后60天葡萄球菌n晚期：术后60天草绿色链球菌n主动脉瓣n赘生物n人工瓣膜部分破裂，瓣周漏,瓣环周围组织和心肌脓肿n术后发热，新杂音，脾大，周围栓塞征，血培养n抗炎（+庆大霉素）n手术

静脉药瘾者心内膜炎年轻男性nnnnn皮肤金黄色葡萄球菌正常心瓣膜：三尖瓣受累占50%以上急性：迁移性感染灶，X线肺部阴影（脓毒性肺栓塞）亚急性：曾有感染性心内膜炎抗炎治疗n

自体瓣膜心内膜炎发病机制一、亚急性：2/31.血液动力学因素主要在器质性心脏病首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等2.非细菌性血栓性心内膜炎血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素湍流区、内膜受损区

3.短暂性菌血症各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤循环中的细菌定居在无菌性赘生物上4.细菌感染无菌性赘生物发生菌血症之频度和循环中细菌的数量细菌粘附于无菌性赘生物的能力

二、急性发病机制尚不清楚主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力

病理1.心内感染和局部扩散阻塞瓣口，破坏瓣膜，感染2.赘生物碎片脱落致栓塞梗死、脓肿、细菌性动脉瘤3.血源性播散迁移性脓肿4.免疫系统激活①脾大②肾小球肾炎③关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎

感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物

临床表现一、发热最常见亚急性：一般39℃，午后、晚上高急性：高热寒战二、心脏杂音80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致急性：主动脉瓣关闭不全杂音

三、周围体征:多为非特异性，近已不多见，包括：①瘀点②指（趾）甲下线状出血③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑亚急性④Osler结节指（趾）垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节⑤Janeway损害急性亚急性手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓

四、动脉栓塞赘生物引起动脉栓塞占20％～40％尸检检出的亚临床型更多脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位五、感染的非特异性症状1.脾大见于15%～50%、病程6周的患者，急性者少见2.贫血较常见，为慢性疾病性贫血

并发症1.心脏①心力衰竭最常见主动脉瓣损害二尖瓣三尖瓣②心肌脓肿急性③急性心肌梗死冠状动脉栓塞④化脓性心包炎急性⑤心肌炎

2.细菌性动脉瘤亚急性近端主动脉、脑、内脏、四肢3.转移性脓肿急性肝、脾、骨髓、神经系统4.神经系统①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎

5.肾脏①肾动脉栓塞和肾梗死急性②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，亚急性③肾脓肿，不多见

实验室和其他检查一、常规检验1.尿液显微镜下血尿和轻度蛋白尿肉眼血尿提示肾梗死红细胞管型和大量蛋白尿：弥漫性肾小球肾炎2.血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见白细胞计数正常或轻度升高血沉均增快二、免疫学检查25%高免疫球蛋白血症，80%循环中免疫复合物感染治愈后消失

三、血培养诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厌氧培养，至少培养3周，并且作药敏试验已用过抗生素者，停药2～7天后采血

四、X线检查肺部多处小片状浸润阴影：脓毒性肺栓塞所致肺炎左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽CT、血管造影

五、心电图偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图经胸超声(TTE)检查可诊断出50%～75%的赘生物经食管超声（TEE）5mm的赘生物，敏感性高达95%以上赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞UCG还可明确基础心脏病和心内并发症

UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物

诊断标准阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，