等级医院评审应知应会.pdf

17、此次医院评审的方针是什么？

答：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

18、此次“三甲”评审的主题是什么？

答：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

19、此次“三甲”评审的评价项目分几类？

答：分3类。

（1）基本标准适用于所有三级综合医院。

（2）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做

到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，

列为核心条款，带有★标志。

（3）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府

特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

20、“三甲”评审实施细则中核心条款共有多少条？分布在哪些章节？

答：核心条款共48条，第一章坚持医院公益性有4条；第二章医院服务共5条；第三章患

者安全共4条；第四章医疗质量安全管理与持续改进共27条；第五章护理管理与质量

持续改进共2条；第六章医院管理共6条。

21、此次“三甲”评审专家的评分方式是什么？标准条款的性质结果如何对应？

答：评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适

用，对我院只会给予A、B、C、D四档进行评述。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须

先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理。P即plan，D即do，C即check，

A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如下：

ABCD

优秀良好合格不合格

有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行

PDCAPDCPD仅P或全无

22、三级综合医院需要达到的标准是什么？

答：第一章至第六章评审结果

项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款

C级B级A级C级B级A级

甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%

乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%

23、等级医院检查方法有哪些？

答：有追踪法、访谈法、暗访、传统的检查法。

24、要求掌握的质量管理改进方法及常用的质量管理工具有哪些？

答：PDCA循环管理方法，PDCA的中文含义为：计划（Plan）——实施（Do）——检查（Check）

——行动（Action）。

常用的质量管理工具有：鱼骨图、趋势图、流程图。

25、三级医院院、科两级质量管理组织包括哪些?

答：（1）院级：医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药

事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、放

射诊疗质量管理委员会、护理质量管理委员会等。

（2）科级：科室质量管理小组。

（3）每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、

质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、

质量改进与患者安全项目。

26、《三级综合医院评审细则》中知晓率100%的20条要求是什么？

答：（1）开展全员应急培训和演练，员工相关应急预案与流程的知晓率达到100%。

（2）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓

率100%。

（3）传染病防治