急性胰腺炎 液体复苏 潘道林通用课件.pptVIP

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急性胰腺炎液体复苏泸县中医院潘道林

回顾急性胰腺炎acutepancreatitisAP毛细血管通透性增加低血容量性休克

回顾

回顾液体复苏液体复苏fluidresuscitation1.早期积极的液体复苏是治疗急性胰腺炎的关键。2.急性胰腺炎早期液体复苏与急性胰腺炎坏死及病死率相关。微循环障碍血容量不足休克?BaillargeonJD,OravJ,RamagopalV,etal.Hemoconcentrationasanearlyriskfactorfornecrotizingpancreatitis.AmJGastroenterol1998;93:2130–2134.?WallI,BadalovN,BaradarianR,etal.Decreasedmortalityinacutepancreatitisrelatedtoearlyaggressivehydration.Pancreas2011;40:547–550.

回顾液体复苏目的?迅速恢复有效循环血量?维持血液携带氧的功能?改善微循环及脏器灌注-防治坏死?减轻全身性炎症反应综合征(SIRS)?减少多脏器功能不全综合征(MODS)

那么液体复苏到底该怎么实施呢?回顾急性胰腺炎?是否存在并发症?Who?what?晶体液or胶体液?等渗液or高渗液液体复苏补液量多少?补液速度多快?需要中心静脉置管?How?即刻复苏or延迟复苏?何时结束?When?

评估

1病史和体格检查2参考指标

病史及体格检查:四肢冰冷(血管收缩);毛细血管再充盈时间延长;心动过速;呼吸频率(低灌注时加快);代谢性酸中毒;低血压;尿量减少;意识状态恶化心率≥120次/min尿量≤0.5ml/(Kg.h)血浆乳酸≥4mmol/LHCT≥44%有三项达标可诊断重症血容量不足MAP≤60mmHg

CVP?定义:中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。?受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断CVP不作为AP病人初期有效容量的评判指标!

病史及体格检查:四肢冰冷(血管收缩);毛细血管再充盈时间延长;心动过速;呼吸频率(低灌注时加快);代谢性酸中毒;低血压;尿量减少;意识状态恶化确定心率≥120次/min尿量≤0.5ml/(Kg.h)血浆乳酸≥4mmol/LHCT≥44%有三项达标可诊断重症血容量不足MAP≤60mmHg

液体量不足程度鉴别诊断并判断是否合并其他疾病(如心血管、肾脏疾病)

积极液体复苏

常见的复苏液体晶体胶体血及血制品天然胶体人工胶体减少了SIRS发生率§生理盐水§林格氏液§高渗盐液§白蛋白§全血§贺斯万汶(羟乙基淀粉)§红细胞§血浆§明胶§右旋糖酐

ACG指南250-500ml/h等张晶体液(除存在心血管及肾病)BUN下降前速度BUN下降后速度液体量监测指标3mL·kg-1·h-11.5mL·kg-1h-1·急诊20mL/kgBUNClinicalManagementofPatientsWithAcutePancreatitis中一项前瞻性随机对照试验表明———此方法安全可靠。

复苏黄金时机:12-24h之内,超过此时间段即使再进行液体复苏,预后也会很差。研究表明:尽快合理的液体复苏将更加的有利于病情预后,减少胰腺坏死及病死率HCT、BUN、肌酐——此三项指标已被广泛应用复苏停止时机血容量达标标准

心率<120次/minMAP65~85mmHgHCT≤35%2项或以上达标作为血容量扩充达标标准,每4h评估1次尿量≥1mL/(Kg.h)

液体复苏结束疑问

讨论1急性胰腺炎病人是否需要中心静脉置管?监测血容量便于大量补液增加感染对预后无影响

ARandomizedTrialofProtocol-BasedCareforEarlySepticShockEGDT需要中心静脉置管根据病情进行中心静脉置管

治疗AP非必要

讨论2是否使用胶体?细胞外液的分布主要靠血浆胶体渗透压ACS肺水肿、脑水肿.....单纯晶体扩容O’MarcM.S,SlaterH,GoldfarbIW.Aprospective,randomizedevaluationofintra——abdominalpressureswithcrystalloidandcolloidresuscitationinburnpatients[J].JTrauma,2005,58(5):1011—1018.

讨论2更快恢复液体平衡胶体使用是必要的选择胶体提高胶体

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