入院记录硅油眼.doc

某某医院

住院病历

姓名：床号：住院号：

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姓名：性别：年龄：岁床号：民族：汉已婚籍贯：职业：自由职业

家庭住址工作单位―――――

入院日期2014-03-1916：00记录日期2014-03-2017：00病史叙述者本人及家属可靠程度可靠

主诉右眼视网膜脱离复位后+硅油填充一年，感右眼胀1月余

现病史患者一年前因右眼视网膜脱离，于我院行右眼视网膜复位术+玻璃体切割+硅油填充术，门诊复查，情况良好，无眼胀、眼痛、畏光、流泪等不适，近一月余患者感右眼胀，偶感眼前彩球飘动，于是我院就诊，发现右眼眼压偏高，测眼压右眼：41mmHg，左眼：18mmHg,予派立明滴眼液，贝他根眼液，尼目克司，甘露醇注射液降眼压，可乐必妥眼压抗炎治疗，为进一步积极控制眼压门诊以“右眼硅油眼，高眼压”收入院。

自患病以来，患者精神可，饮食、睡眠正常，体重无明显改变，二便正常。

既往史否认高血压、糖尿病、心脏病、肝炎及结核等传染病史。无近期无预防接种史。否认眼部外伤史。无中毒史、无输血史。无药物、食物过敏史。无咳嗽、咳痰、咯血史。无心前区疼痛史。无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿频、尿急、尿痛史。无皮肤、粘膜瘀点、瘀斑、紫癜史。无明显体重减轻。无昏迷、偏瘫、性格改变史。无关节肿痛、运动障碍史。右眼视网膜脱离复位术后一年。

个人史生长于原籍。无疫区、疫水接触史。无毒物、放射性物质接触史。卫生和生活习惯良好，无抽烟、喝酒史嗜好。

婚育史已婚，家人均体健。

家族史无家族性遗传病及相关病史可询。

体格检查

体温36.8℃；脉搏58次/分；呼吸19次/分；血压110/80㎜Hg；

发育正常，营养中等，神志清楚。步入病房，查体合作，自主体位，表情自然。全身皮肤无黄染、无出血点及瘀斑、无皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，毛发生长正常。眼科检查见专科。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻翼无煽动，鼻腔通畅无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，上颌窦无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙无断齿，未见龋齿。咽壁无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管性杂音。胸廓两侧对称，无畸形，胸壁浅静脉无怒张，两侧乳房未触及包块。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第五肋间，搏动范围不弥散，无抬举样冲动及细震颤。心浊音界无扩大，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。两肺呼吸运动对称，语颤音对称，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，呼吸时间无延长，两肺未闻及干、湿罗音及捻发音，未闻及病理性管状呼吸音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波。全腹软，无压痛、反跳痛，腹部未触及肿块。肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。双肾未扪及。肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，右季肋部无叩痛。腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管性杂音。肛门及外生殖器无异常。脊柱呈生理性弯曲，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、活动自如。双下肢无浮肿。周围血管征阴性。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

眼部检查

右

左

视力

视力

指数/20cm

1.2（1.2）/-

光定位

光定位

+++

+++

+++

+++

+++

+++

辨色

辨色

红=红绿=绿

红=红绿=绿

眼位

眼位

正位

正位

眼睑

眼睑

无内翻倒睫，无红肿压痛

无内翻倒睫，无红肿压痛

眼球运动

眼球运动

正常

正常

眼球突出度

眼球突出度

无突出、凹陷

无突出、凹陷

结膜

睑

无充血、水肿

无充血、水肿

球

无充血、水肿

无充血、水肿

睫状充血

睫状充血

无

无

巩膜

巩膜

正常，压痛（－）

正常，压痛（－）

大小

正常

正常

角膜

水肿

无

无

KP

无

色素KP（-）

混浊

无

无

前房

中央

3CT

3CT

周边

1CT

1CT

房水

Tyndall（-），硅油乳化小滴

Tyndall（-）

虹膜

纹理

清，震颤

清

色泽

正常

正常

萎缩

无

无

新生血管

无

无

粘连

无

无

瞳孔

大小

3mm

3mm

反应

直接对光反应迟缓、间接对光反应存在

直接、间接对光反应存在

晶状体

晶状体

晶体缺如，后囊膜不