患者病情评估表硅油眼.doc

某某医院

患者病情评估表

姓名：性别：年龄：岁床号：住院号：

诊断：1.右眼硅油眼2.继发性青光眼3.右眼视网膜复位术、玻璃体切割后4.右眼无晶体眼5.左眼玻璃体混浊

生命体征：体温36.8℃，脉搏58次/分；呼吸19次/分；血压110/80㎜Hg

全身状况评估：

胸片

心肺未见明显异常

心电图

窦性心动过缓

肝功能

正常√

异常

其他：

肾功能

正常√

异常

其他：

凝血功能

正常√

异常

其他：

血糖（mmol/L）

餐前

餐后4.8

其他：

眼部病情评估：

眼别

右眼

左眼

视力

指数/20cm

1.2（1.2）/-

眼压

正常√

异常

正常√

异常

外眼

正常√

异常

正常√

异常

结膜

正常√

异常

正常√

异常

胬肉遮盖

有

无√

有

无√

角膜

透明√

混浊

透明√

混浊

角膜内皮计数

正常

异常√

正常√

异常

前房深度

正常√

异常

正常√

异常

虹膜

正常√

异常

正常√

异常

瞳孔大小

正常√

异常

正常√

异常

晶体

透明

混浊

透明√

混浊

晶体核硬度

晶体缺如

透明

玻璃体混浊

有

硅油填充

有√

无

高度近视

有

无√

有√

无

后巩膜葡萄肿

有

无√

有

无√

网脱

有

无√

有

无√

视盘

正常

异常√

正常

窥不清

黄斑变性

有√

无

有

无√

双眼视功能

正常√

异常

正常√

异常

眼位

正常√

异常

正常√

异常

备注：请在相关项目后打“√”，如有异常在空格后填写，如叙述较多详见病程录。

主任：主治医师：住院医师：