玻血+白内障病历模板首次病程主治主任医师查房记录出院记录术前讨论.doc

某某医院

病程录

姓名：床号：住院号

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2014-03-410:00首次病程录

患者，某某，女，岁。因“左眼视力下降8年，加重1年”于2014-03-408：00入院诊治。

一、病例特点：1、患者为老年女性，主诉为左眼视力下降8年，加重1年。2、既往：否认糖尿病病史、高血压病史；心脏病史1年余，口服心脑康治疗3、眼部检查：视力：右眼：0.5（0.6）/-；左眼指数/5cm（-）/-，双眼外眼（-），结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆3mm，光反射可见，双晶体混浊，核II级，右眼玻璃体轻混，眼底视乳头色略淡，动脉血管细，动静脉交叉（+），黄斑中心凹反光不清，左眼玻璃体黄白色积血，眼底窥不入。眼压：右眼16mmHg，左眼19mmHg。眼部B超：左眼玻璃体积血；

二、诊断：1、左眼玻璃体出血；2、视网膜动脉硬化3、双眼白内障；

三、诊断依据：1、患者为老年女性，主诉为左眼视力下降8年，加重1年。2、既往：否认糖尿病病史、高血压病史；心脏病史1年余，口服心脑康治疗3、眼部检查：视力：右眼：0.5（0.6）/-；左眼指数/5cm（-）/-，双眼外眼（-），结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆3mm，光反射可见，双晶体混浊，核II级，右眼玻璃体轻混，眼底视乳头色略淡，动脉血管细，动静脉交叉（+），黄斑中心凹反光不清，左眼玻璃体黄白色积血，眼底窥不入。眼压：右眼16mmHg，左眼19mmHg。眼部B超：左眼玻璃体积血；

四、鉴别诊断：1、获得性视网膜劈裂：常常是双侧的，可以出现视网膜血管鞘和在高起的劈裂腔内壁出现雪片或结霜样改变，劈裂位于外丛层。一般三面镜检查多能鉴别。2、玻璃体炎：玻璃体内主要为炎性细胞，无红细胞，常伴有前后节葡萄膜炎的相应改变。炎症严重者，玻璃体内出现黄白色反射，与出血完全不同。

五：诊疗计划：

完善术前常规及相关检查；

局部左氧氟沙星眼液预防感染治疗。

择期行左眼玻璃体切割+Phaco+眼内光凝+IOL植入术；

监测血糖血压变化，必要时请内科会诊；

签名：

2014-3-417:00某某主治医师查房记录

患者入院后某某主治医师查房，仔细询问患者病情及行详细眼部检查后，作如下指示：1、患者为老年女性，主诉为左眼视力下降8年，加重1年。2、既往：否认糖尿病病史、高血压病史；心脏病史1年余，口服心脑康治疗3、眼部检查：视力：右眼：0.5（0.6）/-；左眼指数/5cm（-）/-，双眼外眼（-），结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆3mm，光反射可见，双晶体混浊，核II级，右眼玻璃体轻混，眼底视乳头色略淡，动脉血管细，动静脉交叉（+），黄斑中心凹反光不清，左眼玻璃体黄白色积血，眼底窥不入。眼压：右眼16mmHg，左眼19mmHg。眼部B超：左眼玻璃体积血；根据病史、症状、体征，诊断为：1、左眼玻璃体出血；2、视网膜动脉硬化3、双眼白内障；；鉴别诊断：1、获得性视网膜劈裂：常常是双侧的，可以出现视网膜血管鞘和在高起的劈裂腔内壁出现雪片或结霜样改变，劈裂位于外丛层。一般三面镜检查多能鉴别。2、玻璃体炎：玻璃体内主要为炎性细胞，无红细胞，常伴有前后节葡萄膜炎的相应改变。炎症严重者，玻璃体内出现黄白色反射，与出血完全不同。某某主治医师指出该患者目前玻璃体积血诊断明确，是否有牵拉性视网膜脱离术中鉴别，以上鉴别诊断均可排除，治疗原则：完善相关及常规检查后择期行左眼玻璃体切割+Phaco+眼内光凝+C3F8注气术，注意监测患者血糖；

记录者签名：

主治医生签名：

2014-03-508：00某某副主任医师查房记录

今某某副主任医师查房，某某床位医生汇报病情：

患者为老年女性，主诉为左眼视力下降8年，加重1年。2、既往：否认糖尿病病史、高血压病史；心脏病史1年余，口

服心脑康治疗3、眼部检查：视力：右眼：0.5（0.6）/-；左眼指数/5cm（-）/-，双眼外眼（-），结膜无充血，角膜透明，

前房清，瞳孔圆3mm，光反射可见，双晶体混浊，核II级，右眼玻璃体轻混，眼底视乳头色略淡，动脉血管细，动静脉

交叉（+），黄斑中心凹反光不清，左眼玻璃体黄白色积血，眼底窥不入。眼压：右眼16mmHg，左眼19mmHg。眼部

B超：左眼玻璃体积血；初步诊断：1、左眼玻璃体出血；2、视网膜动脉硬化3、双眼白内障；治疗计划：完