妊娠期糖尿病孕妇分娩及产褥期管理主要内容.pdf

妊娠期糖尿病孕妇分娩及产褥期管理主要内容

摘要：随着对妊娠期糖尿病（GDM）的深入认识、产前检查工作的不断

完善及系统的营养指导，大部分GDM患者孕期血糖可控制在理想状态，

但如果忽视对GDM孕妇分娩及产褥期的血糖管理，仍会导致GDM孕妇

及胎儿不良妊娠结局。因此，加强对GDM患者分娩及产褥期的临床干预

管理，对于改善GDM母儿结局具有十分重要的意义。

近年来，随着国内学者对妊娠期糖尿病（GDM）认识的提高，孕期

糖尿病筛查得到了重视，使得该病检出率明显提高。通过严格控制GDM

孕妇的血糖，加强胎儿监测，大多数GDM孕妇可妊娠到足月晚期。但鉴

于糖尿病在妊娠期的临床过程较复杂，特别是在分娩期及产褥期GDM孕

妇的血糖水平波动较大，如果忽视对血糖的管理，可能增加GDM孕妇及

胎儿并发症的发生风险。因此，GDM患者分娩及产褥期的血糖管理仍是

产科医师临床工作中的重要课题。

1分娩时机

研究发现，GDM孕妇积极引产较期待分娩可以降低巨大儿及其并发

症的发生率。但由于引产时机过早，宫颈条件不成熟，也增加了引产失败

的风险，且对一些血糖控制欠佳的产妇有发生胎儿窘迫的风险。所以应选

择适宜的引产时机以减少母儿并发症。最近国内关于GDM足月阴道分娩

时机的研究中提出，对于GDM孕妇需综合评估，有产科合并症或严重并

发症必须终止妊娠者在妊娠38周前引产；无合并症且血糖控制理想者，

可等待预产期前终止妊娠。2003年美国糖尿病协会（AmericanDiabetes

Association，ADA）GDM临床管理指南指出，GDM不是孕38周前剖

宫产的指征，但妊娠超过38周的延迟分娩增加了巨大儿发生率，因而建

议GDM患者妊娠38周即可酌情终止妊娠。2007年中华医学会妊娠合并

糖尿病临床诊断及治疗推荐指南（草案）提出：（1）在无妊娠并发症的

GDMA1级及妊娠期糖耐量受损（gestationalimpairedglucose

tolerance，GIGT）、胎儿监测无异常的情况下，可于妊娠39周左右收

入院，在严密监测下，期待至预产期终止妊娠。（2）应用胰岛素治疗的

孕前糖尿病以及GDMA2级者，如果血糖控制良好，妊娠37～38周收入

院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，妊娠38～39周终止妊娠。（3）有死

胎、死产史，或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成

熟后及时终止妊娠。（4）糖尿病伴微血管病变者，妊娠36周后入院，促

胎儿肺成熟后及时终止妊娠。

2分娩方式的选择

GDM患者由于早期干预及妊娠期血糖水平得到有效控制，剖宫产不

是常规选择的分娩方式，但伴有严重并发症或血糖控制不满意者，阴道分

娩可能会增加母儿并发症的发生风险。美国妇产科医师学院（ACOG）关

于GDM处理指南指出，如果估计胎儿体重＞4500g，选择剖宫产可以减

少臂丛神经损伤的发生。选择性剖宫产的指征：糖尿病伴有微血管病变、

合并妊娠期高血压疾病及其并发症经治疗无改善或胎儿生长受限、胎儿窘

迫、胎位异常、产程延长或滞留，或出现酮症酸中毒，有头盆不称倾向，

有胎盘功能低下迹象、剖宫产史、既往死胎和死产史，引产失败者及有其

他产科剖宫产指征者。孕期血糖控制不好，胎儿偏大尤其胎儿腹围偏大者，

应放宽剖宫产指征。有合并症且血糖控制理想者，妊娠40周后要重点评

估胎儿体重后积极引产，严密观察产程进展，产程进展缓慢者可适度放宽

剖宫产指征。

3分娩期的处理

虽然许多研究显示，妊娠期良好地控制血糖能显著降低妊娠合并糖尿

病患者的母婴不良妊娠结局的发生，但如果忽视了对GDM孕妇产程中血

糖的管理，可能出现产妇低血糖、酮症酸中毒和新生儿严重的低血糖，并

因此引发其他并发症。临产和分娩、剖宫产术、用糖皮质激素类药物促胎

肺成熟及β受体激动剂静脉滴注时均会影响糖代谢，需要密切监测血糖，

必要时给予胰岛素持续静脉滴注；手术前后、产程中、产后非正常饮食期

间停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，避免出现高血糖或低

血糖。供