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妊娠期糖尿病孕妇分娩及产褥期管理主要内容
摘要:随着对妊娠期糖尿病(GDM)的深入认识、产前检查工作的不断
完善及系统的营养指导,大部分GDM患者孕期血糖可控制在理想状态,
但如果忽视对GDM孕妇分娩及产褥期的血糖管理,仍会导致GDM孕妇
及胎儿不良妊娠结局。因此,加强对GDM患者分娩及产褥期的临床干预
管理,对于改善GDM母儿结局具有十分重要的意义。
近年来,随着国内学者对妊娠期糖尿病(GDM)认识的提高,孕期
糖尿病筛查得到了重视,使得该病检出率明显提高。通过严格控制GDM
孕妇的血糖,加强胎儿监测,大多数GDM孕妇可妊娠到足月晚期。但鉴
于糖尿病在妊娠期的临床过程较复杂,特别是在分娩期及产褥期GDM孕
妇的血糖水平波动较大,如果忽视对血糖的管理,可能增加GDM孕妇及
胎儿并发症的发生风险。因此,GDM患者分娩及产褥期的血糖管理仍是
产科医师临床工作中的重要课题。
1分娩时机
研究发现,GDM孕妇积极引产较期待分娩可以降低巨大儿及其并发
症的发生率。但由于引产时机过早,宫颈条件不成熟,也增加了引产失败
的风险,且对一些血糖控制欠佳的产妇有发生胎儿窘迫的风险。所以应选
择适宜的引产时机以减少母儿并发症。最近国内关于GDM足月阴道分娩
时机的研究中提出,对于GDM孕妇需综合评估,有产科合并症或严重并
发症必须终止妊娠者在妊娠38周前引产;无合并症且血糖控制理想者,
可等待预产期前终止妊娠。2003年美国糖尿病协会(AmericanDiabetes
Association,ADA)GDM临床管理指南指出,GDM不是孕38周前剖
宫产的指征,但妊娠超过38周的延迟分娩增加了巨大儿发生率,因而建
议GDM患者妊娠38周即可酌情终止妊娠。2007年中华医学会妊娠合并
糖尿病临床诊断及治疗推荐指南(草案)提出:(1)在无妊娠并发症的
GDMA1级及妊娠期糖耐量受损(gestationalimpairedglucose
tolerance,GIGT)、胎儿监测无异常的情况下,可于妊娠39周左右收
入院,在严密监测下,期待至预产期终止妊娠。(2)应用胰岛素治疗的
孕前糖尿病以及GDMA2级者,如果血糖控制良好,妊娠37~38周收入
院,妊娠38周后检查宫颈成熟度,妊娠38~39周终止妊娠。(3)有死
胎、死产史,或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成
熟后及时终止妊娠。(4)糖尿病伴微血管病变者,妊娠36周后入院,促
胎儿肺成熟后及时终止妊娠。
2分娩方式的选择
GDM患者由于早期干预及妊娠期血糖水平得到有效控制,剖宫产不
是常规选择的分娩方式,但伴有严重并发症或血糖控制不满意者,阴道分
娩可能会增加母儿并发症的发生风险。美国妇产科医师学院(ACOG)关
于GDM处理指南指出,如果估计胎儿体重>4500g,选择剖宫产可以减
少臂丛神经损伤的发生。选择性剖宫产的指征:糖尿病伴有微血管病变、
合并妊娠期高血压疾病及其并发症经治疗无改善或胎儿生长受限、胎儿窘
迫、胎位异常、产程延长或滞留,或出现酮症酸中毒,有头盆不称倾向,
有胎盘功能低下迹象、剖宫产史、既往死胎和死产史,引产失败者及有其
他产科剖宫产指征者。孕期血糖控制不好,胎儿偏大尤其胎儿腹围偏大者,
应放宽剖宫产指征。有合并症且血糖控制理想者,妊娠40周后要重点评
估胎儿体重后积极引产,严密观察产程进展,产程进展缓慢者可适度放宽
剖宫产指征。
3分娩期的处理
虽然许多研究显示,妊娠期良好地控制血糖能显著降低妊娠合并糖尿
病患者的母婴不良妊娠结局的发生,但如果忽视了对GDM孕妇产程中血
糖的管理,可能出现产妇低血糖、酮症酸中毒和新生儿严重的低血糖,并
因此引发其他并发症。临产和分娩、剖宫产术、用糖皮质激素类药物促胎
肺成熟及β受体激动剂静脉滴注时均会影响糖代谢,需要密切监测血糖,
必要时给予胰岛素持续静脉滴注;手术前后、产程中、产后非正常饮食期
间停用所有皮下注射胰岛素,改用胰岛素静脉滴注,避免出现高血糖或低
血糖。供
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