连续性血液净化的抗凝技术进展.ppt

**CRRT需要病人的血液与许多外来材料相接触，例如导管、血液管路和血液过滤器膜。所有这些异物表面都会不同程度地启动凝血过程。进行有效的抗凝以防止血凝块形成是CRRT过程的基本要求，它能够优化液体和/或溶质的清除率以及延长过滤器的使用寿命。无效的抗凝可能会导致反复的治疗中断，从而降低治疗效果、增加成本、导致病人的血液丢失和护理人员的挫败感。为了消除这些问题，抗凝是必需的。不过，接受CRRT治疗的重症病人的凝血系统通常高度受损。鉴于病人存在多种疾病，使用现有的抗凝方案很难达到避免出血并发症与保持体外循环回路通畅之间的平衡。在许多重症病人中，并不需要进行全身抗凝。研究者们已经报道了CRRT过程中的许多抗凝方法，但大多数依靠肝素的使用，它是各种体外肾脏替代疗法中抗凝治疗的标准。**ICU病人发生的ARF通常是感染、脓毒血症、休克以及器官衰竭的结果。这些情况也与不同程度的组织损伤、缺血和炎症有关，它们可能会影响病人的凝血状态。病人可能存在严重的凝血功能紊乱（凝血病），可能存在“高凝状态”或相反的情况。对于凝血病、血小板减少症或肝功能衰竭病人，很少或不需要抗凝治疗。可能影响抗凝治疗的其他病人特征包括红细胞比容和血小板计数。红细胞比容是单位容积全血内的红细胞百分比。红细胞比容增加会导致血液黏性增加，这可能会导致通过体外循环回路和过滤器的血流减慢。这种减慢的血流可能会造成过滤器凝血的发生率增高。血小板不是完整的细胞，而是更大细胞的碎片，它是在骨髓内产生的。血小板的功能主要是参与凝血过程。血小板数量的增多可能既会导致血栓形成又会导致出血（血小板数量极高时具有抗凝作用，可能是由于抑制某种凝血因子造成的结果），因此，血小板数量增多能够导致血液凝结或血液抗凝。血小板数量减少会导致出血风险增高。**在CRRT过程中，血液与体外循环回路接触后会启动凝血级联过程，因此需要进行抗凝以避免体外循环回路的凝血。如前所述，无效的或不充分的抗凝可能会导致不理想的治疗和与过滤器凝血有关的血液丢失。最终目的是把体外循环回路的凝血风险降至最低，同时把凝血的全身不良反应降至最低。全身抗凝是同时对体外循环回路和病人进行抗凝。局部抗凝是指仅对体外循环回路进行抗凝。肝素是CRRT中最常用的抗凝剂，但作为一种替代方法，枸橼酸盐的使用正在越来越多。**目前，现有的疗法没有一种能够符合所有这些标准，因此，根据病人和医院的条件、个人偏好以及医生对各种疗法的经验进行选择**肝素是现在仍然广泛应用于临床的最古老的药物之一。肝素能够通过使一种叫做凝血酶的凝血因子失去活性而破坏凝血级联过程。这种药物能够预防血凝块形成和防止血液内已经形成的血凝块增大。肝素能够增加凝血时间。肝素钠注射液的一些常用适应症包括：预防性抗凝治疗、治疗静脉血栓形成和肺栓塞、在心脏手术中预防凝血。肝素也可以用作输血和实验室检查时血液样本的抗凝剂。低分子肝素与肝素相似，但能够影响凝血级联过程中的不同成分。目前，由于在CRRT中使用低分子肝素的经验非常有限，而且因为它需要使用非常规方法进行监测，所以LMWH没有得到广泛使用。**肝素的主要不良反应是出血和肝素诱导性血小板减少症（HIT）。在HIT化验阳性的病人中禁用肝素。**当在CRRT过程中使用时，有几种肝素给药方法可以用来实现对体外循环回路的抗凝，包括持续性肝素输注、对体外循环回路进行肝素冲洗、推注肝素和局部肝素化。全身肝素抗凝是指使用肝素溶液对体外循环回路进行初步预充后对病人进行肝素推注。大多数治疗也包括在整个治疗过程中持续性在过滤器前输入肝素到体外循环回路中，但根据病人的不同需要，具体技术可能会有所变化。局部肝素抗凝是在过滤器前输注肝素同时在回输管内输注鱼精蛋白。鱼精蛋白是肝素的消解剂，它能够抵消肝素的作用，因此可以限制它的全身抗凝作用。支持这种治疗方法的临床经验很有限，它同时会造成肝素和鱼精蛋白相关的不良反应。***MorabitoS,GuzzoI,SolazzoA,MuziL,LucianiR,PierucciA:Continuousrenalreplacementtherapies.anticoagulationinthecriticallyillathighriskofbleeding.JNephrol16:566–571,2003**钙不但在骨骼结构中起重要作用，而且在血液凝结中也是如此。它是凝血级联过程中一些阶段所必需的辅助因子。如果在CRRT过程中向体外循环回路内输注枸橼酸盐，它能够通过与钙结合来提供抗凝作用。因为凝血级联过程的一些阶段要依靠钙，所以钙的缺乏能够防止凝血。一旦血液从体外循环回路回输到病人，它