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医院医疗风险管理方案

各科室：

为加强医疗风险管理，确定和主动减少医疗意外事件，

保障医疗安全，我们制定了《医院医疗风险管理方案》，现

印发给你们，请遵照执行。

一、指导原则

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，在整个医疗服

务过程中，应对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗

流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对

于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。对于难以避免的风

险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。

二、医疗风险管理职责

（一）成立医院医疗质量与安全管理委员会，分管院长

承担主管业务的风险管理责任；各科室成立科室质量与安全

管理小组，科主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

（二）科室质量与安全管理小组在科室晨会或业务学习

中活动中查找科内存在的医疗风险、隐患，每月在科室质控

会议上对本科室相关医疗风险因素进行总结分析，并寻找有

效解决方法。若需医院协调，则及时与相关职能科室报告并

请求协助处理。

（三）医疗质量与安全管理委员会每季度召开会议，对

医院医疗质量与安全情况进行汇总、分析、处理、提出整改

措施等。

（四）职能部门应定期或不定期检查各种管理措施的落

实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估，对于不完

善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。

（五）医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科

室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风

险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

三、医疗风险识别和监控重点范围

（一）临床

⒈推诿、延误救治；

⒉未按规定知情告知，谈话签字不规范；

⒊重点患者管理不到位；

⒋入院一周仍诊断不清（等待病理结果除外），病情疑

难由外院转入的患者；

⒌院内急会诊未按时到达；

⒍超权限开展诊疗或擅自改变集体讨论的诊疗方案；

⒎各种医疗意外；

⒏非计划再次手术；

⒐重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；

⒑患者身份识别错误或手术部位、方式错误；

⒒麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；

⒓使用药品、剂量、剂型、浓度错误；

⒔急救药品、设备不能及时到位或失效；

⒕无执业资格独立从事诊疗活动。

（二）医院感染

⒈重大、特殊的医院感染；

⒉多重或泛耐药菌株感染；

⒊消毒、隔离、预防违规。

（三）医技部门

⒈“危急值范围”检查结果；

⒉医学标本错误、缺失，不能正常检测；

⒊医用试剂或材料不合格，保管不当。

（四）药剂

⒈处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）

错误，调剂差错；

⒉严重的药物不良反应；

⒊药物存放不当，效期已过。

（五）仪器、设备、器械

⒈医疗仪器、设备运转异常；

⒉医用器械使用不正确；

⒊医用耗材、内置物不合格。

（六）医患矛盾

⒈医疗损害争议；

⒉医疗质量投诉、医疗纠纷；

⒊患者满意率明显下降；

⒋患者占床不出院，高额医疗费拖欠。

（七）后勤保障

1.供电、供气、供水故障；

2.防滑跌未警示或未采取措施；

3.应急逃生通道不畅或设施失效；

4.其它不良事件。

四、医疗风险监控、报告与分析评估

（一）风险监控与报告

医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、

同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监

查，院领导查房等方面。各科室、各岗位对发现存在医疗风

险情况，应按医院现有相关管理制度报告，无相关制度规定

的按不良事件报告。医疗风险达到预警标准的应即时报告科

主任、相关职能部门负责人，夜间、节假日先报告医院行政

总值班，总值班根据情况与相应部门联系。有关部门深入科

室或现场调查、核实或应急处置，并做好记录，必要时上报

分管院领导。

（二）风险分析评估

科室质