X医院医疗风险管理方案.pdf

X市X区人民医院医疗风险管理方案

为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，持续改进医院管

理及医疗质量，特制订本方案。

1.指导原则

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，

注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，注重高风险环节，力求控制。对于不可

控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征

得患者同意后方可实施。

2.医疗风险管理制度

2.1院长是全院医疗风险管理工作的第一责任人，院长承担主管业务的风险

管理责任，各科室主任是科室风险管理工作的第一责任人，承担所属科室的医疗

风险管理责任。

2.2医院各科室员工均有义务发现并提出全院、科室和岗位工作中的各种医

疗风险隐患，努力规避、控制风险，及时上报隐患，提出改进措施，保证医疗工

作的安全和质量。

2.3医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风

险管理工作，实行院科两级管理；定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、

发生概率、危害、原因等进行灾害脆弱性分析，制定有效对策、组织实施，并进

行效果评价，落实持续改进措施，常态化开展风险预防和控制工作。

2.4院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，

每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、

分析，并记录在案。

2.5科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习。

避免可预测的医疗风险。

2.6科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时

召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解

决，若需医院协调，则上报至门诊办公室(门诊科室)或医教科(病房科室)。

在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区

内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科

内。

2.7分管院长定期对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质

量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问

方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施

的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步

进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况

上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。

2.8医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，

上报分管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理

重点并制定年度工作方案。

3.医疗风险预警标准(以下情况理应预警)

3.1危重病人抢救及高风险病人。

3.2急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。

3.3输液、药物使用异常反应的。

3.4界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后。

存在一定风险的。

3.5对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险

的。

3.6对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂。

有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。

3.7对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能

带来不良后果的。

3.8对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的

前提下，仍可能存在医疗风险的。

3.9对一次性用品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。

3.10因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当(粗暴),不负

责任，擅自做主，可能造成风险的。

3.11对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发

激烈争议的。

4.医疗风险识别方法

4.1医疗风险分类

4.1.1管理风险

4.1.1.1诊疗衔接管理制度不完善。如病人并发症无应对措施或相对应专家

会

诊，职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。

4.1.1.2执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如

医保、公费医疗报销范围，开药天数。

4.1.1.3开展新技术(项目)风险。

4.1.2诊疗风险

诊疗风险表现在如下几个方面。

4.1.2.1错误诊断

4.