工伤劳动仲裁申请书模板(完整版) .pdf

工伤劳动仲裁申请书模板

劳动仲裁是指由劳动争议仲裁委员会对当事人申请仲裁的劳动

争议居中公断与裁决。在我国，劳动仲裁是劳动争议当事人向人民法

院提起诉讼的必经程序。下面是为大家带来的有关工伤劳动仲裁申请

书，希望大家喜欢。

工伤劳动仲裁申请书1

申请人：王__，男，___年5月11出生，汉族，__市朝阳区__

公司职工，住__市__区__街道__楼__单元__号，电话：_________

被申请人：__市______有限责任公司

地址：__市朝阳区___街道___号

法定代表人：李__职务：董事长

电话：________邮编：____

申请事项和理由：

申请人王__诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院

于____年__月__日已审理完结，下达了[_____]_法民初字第___号民

事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被

告__市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王__工伤期

间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人

对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的__

万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根

据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求

贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支

1

付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请

人的合法权益。

此致

__市__区人民法院

申请人：王__

____年__月__日

附件：__人民法院民事判决书1份

工伤劳动仲裁申请书2

申请人:___,男,汉族,身份证号:,住市区(县)路号,联系电话:。

(如果委托了律师,不要写申请人自己的电话)

被申请人:___________,住所地:市区(县)路号,联系电话:。

法定代表人:___(,职务:___)。

仲裁请求:

一、请求确认申请人与被申请人自年月日起建立劳动关系,至年

月日止;

二、请求裁令被申请人支付申请人年月日至年月日的正常工作时

间工资/工作日延长工作时间工资/休息日加班费/法定节假日加班费

元,及拖欠工资25%的经济补偿金元;

三、请求裁令被申请人支付申请人年月日至年月日的高温津贴

元;

四、请求裁令被申请人支付申请人自年月日起至年月日,因未签

订劳动合同所应支付的二倍工资差额,共计元;

2

五、请求裁令被申请人支付申请人年月日至年月日的____元;

六、请求裁令被申请人返还申请人(工作服)押金元/毕业证/学位

证;

七、请求裁令被申请人支付申请人因被申请人未购买社保、未及

时足额发放劳动报酬而解除劳动关系的经济补偿金元;

八、请求裁令被申请人出具解除/终止劳动合同的证明,并在十五

日内为申请人办理档案和社会保险关系转移手续。

上述第项至第项申请请求金额共计元。

事实与理由:

(事实与理由部分,应当紧扣仲裁请求简要说明劳动合同(或事实

劳动关系)的建立、履行、变更、解除等情况)

“申请人于年月日与被申请人签订劳动合同”或“申请人于年

月日起在被申请人处工作,任一职,但至今被申请人未与申请人签订

劳动合同”……(劳动合同或事实劳动关系的建立)

申请人在被申请人处工作期间,被申请人要求法定节假日照常上

班,但被申请人未依据法律规定额外支付3倍工资…….在申请人工

作过程中,被申请人未依据国家法律规定支付高温津贴……(劳动合

同的履行)

年月日,公司人事部未与申请人协商,擅自将申请人岗位从广州

调至北京……(劳动合同的变更)

“年月日,公司人事部在申请人工作未有任何过错的情况下,违

法解除与申请人的劳动合同……”或“年月日,申请人因被申请人未

3

依法为申请人购买社会保险依法提前n天向被申请