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本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：TY-2-06/02-0
医院新检测项目评审表
项目名称
依据规范
项目负责人
评审人员
开始日期
完成日期
资源配
置情况
试运行
情况
项目负责人员：日期：
项目
总结
项目负责人员：日期：
附件
说明
评审
意见
参加评审人员：日期：
技术
负责人
意见
签名：日期：
检验科审批意见
签名：日期：
医务科审批意见
签名：日期：
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：TY-2-07/01-0
委托实验申请单
委托实验项目
专业组：年月日
委托实验原因
专业组：年月日
科主任意见
主任签名：年月日
院领导意见
院领导签名：年月日
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：TY-2-07/02-0
委托检验送样表
序号
样品编号
病人姓名
委托检验项目
送样人
送样日期
收样人
报告日期
报告签收人
备注
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：TY-2-07/03-0
委托实验项目一览表
序号
委托日期
委托实验项目
委托实验单位
检验费用
经手人
备注
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：TY-2-07/04-0
合格委托实验方登记表
序号
委托实验方名称
委托检验项目范围
电话
传真
地址
主要资质证明
联系人
备注
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：TY-2-07/05-0
委托实验方能力调查表
单位名称
法人代表
技术负责人
电话、传真
地址
邮编
质量体系和
质量认证情况
认可（认证）书编号
证书有效期
通过了国家实验室认可□有□否
通过了计量认证□有□否
其它质量认证情况
执行的检验依据
可承担的委托实验检验项目名称
是否属于认可（认证）项目
填表人：（单位盖章）
年月日
以下项目由本检验科填写：
调查方式及结果：
技术负责人：年月日
审批意见：
主任：年月日
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