课件病例2015teach院内会.pptx

病例解析

目录2病例一：新诊2型糖尿病患者起始治疗

患者男性，42岁，“发现血糖升高一周”现病史：患者一周前体检中发现血糖升高，空腹血糖9.5mmol/L，无明显口渴、多饮、多尿症状，无视物模糊，无手脚麻木。近三个月感觉身体疲惫，体重下降约4公斤。于2013年6月10日来我院门诊就诊既往史：无高血压、冠心病、高脂血症等病史，否认吸烟史，偶饮酒，饮食较清淡，每周运动约1小时家族史：母亲患有2型糖尿病一般情况3

生命体征：体温:36.6℃脉搏:67次/分呼吸:18次/分血压:120/70mmHg体重：69kg体重指数:23.3kg/m2腰围：76cm臀围：101cm腰臀比：0.75一般情况：精神状态可，神清，心肺腹未见明显异常，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可。二便正常体格及实验室检查4血糖：FBG9.2mmol/L；PBG(2h)14.1mmol/L；HbA1C7.4%肝肾功能、血脂正常，其他生化指标均正常胰岛素抗体检查：胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛素细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD65Ab）均阴性FBG:空腹血糖PBG(2h):餐后2小时血糖HbA1C：糖化血红蛋白

0分30分60分120分180分血糖（mmol/L）9.6914.5418.7413.3614.30胰岛素（mU/L）8.6616.3820.4927.6818.97C肽（nmol/L）0.250.540.690.850.71OGTT-OGIRT-OGCPRT检查结果5口服葡萄糖耐量试验（OGTT）口服葡萄糖-胰岛素释放试验(OGIRT)口服葡萄糖-C肽释放试验（OGCPRT）

辅助检查6检查项目检查结果双下肢动脉超声无狭窄及闭塞，血管内膜光滑，无斑块颈动脉超声无狭窄及闭塞，，血管内膜光滑，无斑块心电图正常心电图尿微量白蛋白1.05mg/mmol·Cr眼底检查未见明显异常腹部超声未见异常

病例特点1—存在胰岛素不足及释放延迟病例特点2—存在胰岛素抵抗病例特点解析1.空腹胰岛素及C肽均低于正常值，分泌高峰时低于空腹的5倍，存在胰岛素分泌不足2.分泌高峰不在30min-1h，而是出现在2h，3h后未降至空腹水平，存在胰岛素释放延迟本例HOMA-IR=(8.66*9.69)/22.5=3.72，大于正常值1，存在胰岛素抵抗

青壮年男性体型中等初发2型糖尿病空腹血糖（9.69mmol/L）、餐后血糖（13.36mmol/L）均明显升高，HbA1C7.4%胰岛素分泌不足与抵抗并存病例特点总结8下一步治疗方案？

治疗原则中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013年版.P179本例生活方式尚可，为解除高糖毒性，应同时开始药物治疗生活方式干预是2型糖尿病治疗的基础措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终如单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗

个体化药物治疗方案制定需考虑的因素10全面降低空腹及餐后血糖低血糖少，安全性好具有双重作用机制的药物体重影响小用药方便需考虑的因素

一线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素生活方式干预生活方式干预主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C≥7.0%，则进入下一步治疗2013新版2型糖尿病防治指南治疗路径中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013年版.P1811

药物种类作用机制二甲双胍减少肝糖输出，改善外周胰岛素抵抗α-糖苷酶抑制剂抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖胰岛素促泌剂刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平一线药物治疗中三类药物作用机制分析12本例患者同时存在胰岛素分泌不足与胰岛素抵抗，如何兼顾？

胰岛素促泌剂-格列美脲的双重作用机制13+改善胰岛素抵抗生理性促进胰岛素分泌格列美脲?IRHbA1C

一项体外实验，研究格列美脲对人体胰岛细胞的作用，将分离的胰岛细胞放入不同浓度的格列美脲和葡萄糖中培养在每一葡萄糖浓度下，评估0、1、10、100μmol/L格列美脲对胰岛素分泌的影响，以确定胰岛细胞对不同浓度葡萄糖和格列美脲的反应格列美脲生理性促进胰岛素分泌

低血糖风险小DelGuerra,etal.ActaDiabetol2000;37(3):139-41.14葡萄糖浓度(mmol/L)胰岛素分泌量(μU/islet/45