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凶险性前置胎盘剖宫产的麻醉管理副标题

前言凶险性前置胎盘产妇接受剖宫产手术及麻醉的风险较高，需在手术前做好评估工作并充分准备，依据产妇实际情况合理选择麻醉方案，并密切关注产妇手术过程中的各项指标，尽量将产妇血流动力学维持在稳定状态。

病例摘要产妇，32岁，身高163cm，体重82kg主诉：产检发现前置胎盘伴植入既往史：两次剖宫产史。诊断：1.孕37周+1天；2.凶险性前置胎盘；3.胎盘植入核磁检查：孕37周，外院检查示宫体双侧壁胎盘植入，考虑完全性前置胎盘拟行手术：子宫下段剖宫产术（备子宫切除术）

手术麻醉经过麻醉前评估：美国麻醉医师协会分级Ⅱ级，心功能Ⅱ级；妊娠期高血压、妊娠期肥胖、凶险性前置胎盘。麻醉诱导：产妇入室后常规吸氧，胎心监护，血压（BP）155/92mmHg，心率（HR）88次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）100%；快速诱导，吸入2%~3%七氟醚，给予丙泊酚150mg、罗库溴铵40mg，置入双腔喉罩，行机械通气；吸入氧浓度（FiO2）40%~50%，潮气量（Vt）6~8ml/kg，呼气末正压（PEEP）设置为5~8cmH2O，每30分钟膨肺一次；右颈内静脉穿刺置管，快速补充平衡盐溶液；术前血气分析示血红蛋白（Hb）138g/L，余正常。

手术麻醉经过麻醉维持：胎儿娩出后，追加咪达唑仑2mg、舒芬太尼30μg、昂丹司琼8mg、地塞米松5mg，吸入1%~2%七氟醚，间断给予罗库溴铵。术中经过：产科医生按压腹部缓解腹压下降，轻柔分离胎盘，行双侧子宫动脉上行支、下行支结扎，卡前列素宫体注射，按摩子宫；新生儿娩出后，交由新生儿科医生处理，Apgar评分8分-9分-10分；胎儿娩出后大量出血（术中共出血2,500ml），血压由132/82mmHg降至78/46mmHg，HR由84次/分升至122次/分。急查动脉血气分析，提示Hb75.2g/L。

手术麻醉经过抢救措施：持续泵注去甲肾上腺素0.1~0.3μg/（kg·min），间断推注间羟胺1~2mg，BP维持在80~154/50~95mmHg之间，HR维持在75~126次/分；输注平衡盐溶液1,500ml，羟乙基淀粉溶液500ml，回收红细胞悬液900ml、血浆650ml，尿量600ml；静注尖吻蝮蛇血凝酶2个单位，葡糖糖酸钙1g；测血栓弹力图指导术后输血。术后转归：清醒拔除喉罩后转入麻醉恢复室（PACU），30分钟后，产妇血流动力学稳定，BP104/55mmHg、HR82次/分，SpO2?98%，Hb91.2g/L，安返病房。

深入思考问题一：该产妇应当选择何种麻醉方式？椎管内麻醉可能增加术中大出血、严重低血压、凝血功能障碍、子宫切除可能；全身麻醉容易导致反流误吸、低氧血症、术中知晓、胎儿呼吸抑制。我们应当依据产妇病情轻重、缓急、意愿及胎心情况综合考虑。

深入思考问题二：是否会导致羊水栓塞、污染、溶血反应等问题？《中国产科麻醉专家共识（2020版）》中有专门的章节介绍产科自体血回输技术。针对大家对于自体血回输问题的担忧，个人在此介绍部分新进展。首先，对于单管吸引还是双管吸引，从目前已有的研究数据来看，双管吸引优势并不明显，单管吸引效率更高，回输血的量更大，临床中没有必要强制性使用双管吸引；

深入思考其次，目前尚无产科自体血回输相关的羊水栓塞个案报道，但是我们需要注意，如果手术部位使用过某些化学物质（如碘仿）、局部或全身炎症感染（如脓毒血症）、合并恶性肿瘤等情况应禁忌自体血回输措施；再次，产科自体血回输相关的顽固性低血压有几例个案报道，据调查，都与白细胞滤器使用有关。但是目前专家共识中主张应用白细胞滤器。

深入思考此外，个人建议对于严重的凶险性前置胎盘产妇，在有条件的情况下于术前可留置动脉球囊（腹主动脉、髂总动脉或髂内动脉）。采用这项技术可减少术中大出血的发生率或大出血的严重程度。目前该技术在我院已得到广泛开展。

深入思考目前循证医学证据和我院临床实践表明，产科手术中放置腹主动脉球囊可以明显减少凶险性前置胎盘产妇的出血量，但是否会减少弥散性血管内凝血（DIC）等其他并发症发生率，目前并无循证医学证据支持，甚至放置球囊还会增加下肢静脉血栓的几率。如果临床医生放置动脉球囊的技术成熟，且球囊质量过关，那么术前放置球囊利大于弊。至于是否能改善患者的远期预后，还需要更大样本量的分析和研究。除此以外，

深入思考从我院肿瘤患者的手术麻醉管理经验来看，在术前放置动脉球囊，并且严格控制球囊阻断时间，可以大大降低术中大出血风险，并且术后相关并发症较少。这也提示我们分娩前动脉预置球囊可以降低胎盘植入大出血风险。

深入思考问题三：对于凶险性前置胎盘的产妇，是否常规进行自体血回输？对于怀疑大出血的患者，我们会于术前准备自体血回输设备，术中进行自体血回收，视情况决定是否回输。在医疗资源充