血液透析常用药物知识.ppt

血液透析常用药物知识对于血液透析患者来说，维系生命除了要规律透析，药物也是维持生命必不可少的。多数药物及其代谢产物主要或部分经肾脏排泄。血透或腹透会增加药物的清除，这类患者在给药的时候，应考虑药物的吸收、分布代谢、排泄及活性或毒性代谢产物的影响。掌握血透患者常用药物的剂量和性能，理性调整药物剂量，只有这样才能发挥药物的最佳作用，才能避免肾功受损者因药物蓄积和毒性作用而受到进一步的损害。一、抗凝药（一）普通肝素1．配制临床上常用肝素钠每支2ml的溶液含肝素100mg，配制方法根据各个医院使用情况而定，但必须由2人严格核对，剂量准确配制后注明配制日期、时间、剂量及配制者姓名，保留安瓿。肝素配制后保存24h并应冷藏于冰箱。2．应用指征对于临床上没有出血性疾病的发生和风险，没有显著的脂代谢和骨代谢的异常，血浆抗凝血酶II活性在50％以上，血小板数量，血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间国际标准化比值、D﹣双聚体正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为抗凝血药物。3．使用方法常规肝素抗凝用法有两种：①常规剂量肝素持续输入法，即首剂肝素从静脉注入，追加量则由肝素泵持续输人；②常规剂量肝素间歇注入法，即首剂肝素从静脉注入，再根据需要间歇时间注入肝素。由于肝素持续输入时凝血时间可维持在某一稳定的水平，而间歇性给药时凝血时间波动较大，故目前的血液净化装置均采用持续肝素输入法。血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量为0.3~0.5mg/kg，追加剂量为5~10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注，血液透析结束前30~60min停止追加，同时肝素剂量应根据患者的凝血状态个体化调整剂量。血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量为0.5~1mg/kg，追加剂量为10~20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注，预期结束前30min停止追加，实施前给予40mg/L的肝素盐水预充，保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果，同时肝素剂量应依据患者的病情、凝血状态个体化调整。持续性肾脏替代治疗：采用前稀释的患者，一般首剂剂量为15~20mg，追加量为5~10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注；采用后稀释的患者，一般首剂剂量为20~30mg，追加剂量为8~15mg/h，静脉注射或持续性静脉输注，血液透析结束前30~60min停止追加。治疗时间越长，给予的追加量应逐渐减少。4．并发症及其防治（1）自发性出血：如硬脑膜下出血、出血性心包炎、消化道出血等。（2）血小板减少症（HIT)：可能与来自IgG中的肝素依赖血小板聚集因子有关，该因子诱导血小板聚集，造成血液透析患者血栓栓塞性疾病或原有血栓加重，同时血小板减少，一旦发现HIT应立即用肝素，使用无肝素透析或用枸橼酸局部抗凝，必要时改为腹膜透析。（3）变态反应：发生率较低、表现为麻疹、哮喘、心前区紧迫感等。（4）高脂血症：肝素增加脂蛋白分解酶活性，促进脂肪分解，使游离脂肪酸（FFA）增多。（5）其他：肝素长期使用可导致骨质疏松、脱发、脂肪代谢异常等。5．防治对血液透析中突发出血的患者，应立即停用肝素，并给予肝素拮抗剂﹣鱼精蛋白。鱼精蛋白与肝素中和的比例为1:2或1:1，如在用肝素后2~3h应用鱼精蛋白，则应用1:2的比例，因2~3h约50％的肝素已被代谢，使用时将稀释好的鱼精蛋白缓慢静脉推注，并观察患者的反应，如有异常立即停用。（二）低分子肝素（LMWH)1．体内代谢过程由标准肝素经化学或酶学方法降解后分离得到。肝素对凝血因子XIa灭活仅需与ATIII结合即达到，而对凝血酶（因子IIa）的灭活则需与ATIII及IIa同时结合才能到达。随着肝素分子量的下降，分子中糖基数减少，与Ia的结合力下降，而与ATII的结合力有所增强。肝素的抗栓作用主要与抑制Xa的活性有关，而抗凝作用（引起出血）则与抑制IIa活性有关。因此，LMWHS具有选择性抗凝血性，保留抗栓作用而抗凝作用较弱，呈现明显的抗栓／抗凝作用分离现象。比值一般为1.5~4.0，而普通肝素为1左右，分子量越低，抗凝血因子Xa活性越强，这样就使抗血栓作用与出血作用分离，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险。不同低分子肝素剂型其体内代谢过程有所差异，一般LMWH皮下注射生物度为90%~100％分布容积3~11L,3h达药物高峰浓度，半衰期为3~5h，静脉注射起效快，20~30min达药物高峰，浓度半衰期为2h,LMWH主要经肾排泄，肾清除率为20~30ml/min，肾功能不全患者半衰期延长，血液透析患者的半衰期为4~5h，为肝素的3~4倍。2．应用指征（1）对于有高、中危出血倾向