创伤后大出血的麻醉管理专家讲座.pptx

创伤后大出血麻醉管理;;大出血概念;01;复杂创伤患者存在以下情况时，必须进行气管插管：气道梗阻、意识改变、出血性休克、低通气状态及低氧血症。同时应注意，插管后行正压通气，对于低血容量患者可能会产生威胁生命低血压。低氧血症对并发颅脑损伤患者危害很大。这类患者早期治疗时常给予高浓度吸氧，以确保缺血部位氧供。然而有研究显示，过分高氧血症会增加患者死亡率，可能与自由基产生增加及高氧性血管收缩相关。

当前对于创伤患者产生有害作用高氧浓度水平还不能确定，但有研究显示PaO2200~300mmHg就会产生有害作用。设定适当呼吸参数能够改进严重创伤患者转归。与正常通气患者比较，过分通气患者死亡率会增加。提议目标PaCO2设定为35~40mmHg。;对于严重创伤但未并发创伤性脑损伤患者，过分通气对于其出血及转归影响并不是很清楚。推测过分通气及低二氧化碳血症经过以下几个机制产生有害作用：加强血管收缩，降低脑血流及脑组织灌注；对于并发创伤性脑损伤及失血性休克患者，低二氧化碳血症在短时间内可造成脑组织乳酸酸中毒，并经过谷氨酸释放及诱导凋亡方式加重患者颅脑损伤。只有在一个情况下过分通气造成低二氧化碳血症含有主动治疗意义，那就是新发脑疝。;对于严重创伤且并发创伤性脑损伤患者，低二氧化碳血症经过收缩脑血管、降低颅内压，能够在短时间内缓解脑疝发生，以期待其它治疗伎俩起作用。此方法缺乏临床研究评价，但含有生理学理论基础，对特殊患者有一定临床治疗价值。对于创伤出血患者，因其有可能发展为ARDS，故提议早期使用保护性肺通气策略。;低初始血红蛋白被认为是严重出血指征，并可能并发创伤相关凝血功效障碍，故必要时应该重复检测Hb。以Hb水平做为创伤患者出血程度诊疗标准一直颇有争议，它轻易受到输液量、红细胞输注量和组织间液代偿性转移时间影响。但有研究显示，入院时Hb水平与失血性休克紧密相关，对评定出血量含有主要意义。除外心脏手术或急性冠脉综合征患者，Hb维持在70~90g/L较≥90g/L更安全，如大量出血患者。另有研究显示，与HR、BP、酸中毒等指标比较，Hct(红细胞压积)对于预测液体输注含有更大意义。;凝血监测：应早期重复监测常规凝血项目、血小板计数和/或血液粘弹性。传统凝血指标监测并不能反应凝血状态全貌，而凝血功效障碍延迟诊疗会影响到创伤患者转归。血栓弹力图较传统凝血检测含有显著时间优势，节约时间约30~60min。血栓弹力图能够预测造成创伤患者死亡血栓栓塞发生率。所以，与传统凝血检测比较，血栓弹力图可作为更准确凝血目标导向管理依据。;必要生命体征监测

术中液体管理

血管活性药选择和使用

输血

改进微循环

;麻醉过程中监测目标是便于对病情和疗效做出正确评定和诊疗，以利于知道和调整改疗计划，提升麻醉质量和安全性。惯用监测项目：

脉率和动脉压：创伤大出血致严重休克时，因为外周血管极度收缩，袖带血压难以测出，此时应测定直接动脉压并参考中心静脉压，决定继续补液或是使用血管活性药。同时也便于进行动脉血气分析；

动脉血气：依据动脉血气分析结果，可及时了解患者当前情况，包含血常规、电解质、酸碱平衡等，方便于及时做出对应治疗；

中心静脉压：惯用于反应血容量及右心功效；

尿量：当尿量低于20ml/h，提醒应继续加强抗休克治疗，当补足血容量后，尿量即可增多。若大量补液尿量仍在低水平，应警觉肾功效不全并发症。

肺毛细血管楔压、动脉血乳酸、血细胞比容、体温检测;液体管理：

早期大量补液以期到达补充血容量目标传统方法有很多弊端，如增加伤口部位静水压，造成血凝块移位和凝血因子稀释，可能继发腹腔间隔室综合征，且会造成严重低体温。故当前较提倡液体管理模式为“目标导向液体治疗”，即经过液体治疗将术中血压维持在确保主要组织器官灌注水平，从而防止早期大量液体体复苏造成副作用。

目标血压：对于未并发颅脑损伤患者，在创伤早期目标SBP应维持在80~90mmHg，直至大出血被控制。对于并发严重颅脑损伤患者，提议MAP≥80mmHg。;早期复苏期间主动补液风险

升高血压，增加出血

降低血液黏度

降低血细胞比容

降低凝血因子浓度

增加输注需要量

电解质平衡紊乱

直接免疫抑制

过量再灌注;液体种类选择

复方乳酸钠：临床最惯用，但创伤患者多存在乳酸增高，故对于该类患者可依据血气分析结果或乳酸测定选取；

复方醋酸钠：与复方乳酸钠比较，更有利于改进酸碱平衡状态及内脏低氧血症；

平衡电解质溶液:对机体酸碱状态干扰小，高氯酸血症发生较少；

胶体液：当前临床用于扩充血容量最惯用液体,但有研究表明，与晶体液比较，胶体液并未能降低危重患者死亡风险，考虑到价格原因，用晶体液进行容量替换治疗可能更合理。

当晶体复苏无效时，选择哪一个胶体液更合理，当前还有争议。假如必须用，使用剂量应在安全范围内。;血管活性药选择和使用：当存在威胁