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创伤后大出血麻醉管理;;大出血概念;01;复杂创伤患者存在以下情况时,必须进行气管插管:气道梗阻、意识改变、出血性休克、低通气状态及低氧血症。同时应注意,插管后行正压通气,对于低血容量患者可能会产生威胁生命低血压。低氧血症对并发颅脑损伤患者危害很大。这类患者早期治疗时常给予高浓度吸氧,以确保缺血部位氧供。然而有研究显示,过分高氧血症会增加患者死亡率,可能与自由基产生增加及高氧性血管收缩相关。
当前对于创伤患者产生有害作用高氧浓度水平还不能确定,但有研究显示PaO2200~300mmHg就会产生有害作用。设定适当呼吸参数能够改进严重创伤患者转归。与正常通气患者比较,过分通气患者死亡率会增加。提议目标PaCO2设定为35~40mmHg。;对于严重创伤但未并发创伤性脑损伤患者,过分通气对于其出血及转归影响并不是很清楚。推测过分通气及低二氧化碳血症经过以下几个机制产生有害作用:加强血管收缩,降低脑血流及脑组织灌注;对于并发创伤性脑损伤及失血性休克患者,低二氧化碳血症在短时间内可造成脑组织乳酸酸中毒,并经过谷氨酸释放及诱导凋亡方式加重患者颅脑损伤。只有在一个情况下过分通气造成低二氧化碳血症含有主动治疗意义,那就是新发脑疝。;对于严重创伤且并发创伤性脑损伤患者,低二氧化碳血症经过收缩脑血管、降低颅内压,能够在短时间内缓解脑疝发生,以期待其它治疗伎俩起作用。此方法缺乏临床研究评价,但含有生理学理论基础,对特殊患者有一定临床治疗价值。对于创伤出血患者,因其有可能发展为ARDS,故提议早期使用保护性肺通气策略。;低初始血红蛋白被认为是严重出血指征,并可能并发创伤相关凝血功效障碍,故必要时应该重复检测Hb。以Hb水平做为创伤患者出血程度诊疗标准一直颇有争议,它轻易受到输液量、红细胞输注量和组织间液代偿性转移时间影响。但有研究显示,入院时Hb水平与失血性休克紧密相关,对评定出血量含有主要意义。除外心脏手术或急性冠脉综合征患者,Hb维持在70~90g/L较≥90g/L更安全,如大量出血患者。另有研究显示,与HR、BP、酸中毒等指标比较,Hct(红细胞压积)对于预测液体输注含有更大意义。;凝血监测:应早期重复监测常规凝血项目、血小板计数和/或血液粘弹性。传统凝血指标监测并不能反应凝血状态全貌,而凝血功效障碍延迟诊疗会影响到创伤患者转归。血栓弹力图较传统凝血检测含有显著时间优势,节约时间约30~60min。血栓弹力图能够预测造成创伤患者死亡血栓栓塞发生率。所以,与传统凝血检测比较,血栓弹力图可作为更准确凝血目标导向管理依据。;必要生命体征监测
术中液体管理
血管活性药选择和使用
输血
改进微循环
;麻醉过程中监测目标是便于对病情和疗效做出正确评定和诊疗,以利于知道和调整改疗计划,提升麻醉质量和安全性。惯用监测项目:
脉率和动脉压:创伤大出血致严重休克时,因为外周血管极度收缩,袖带血压难以测出,此时应测定直接动脉压并参考中心静脉压,决定继续补液或是使用血管活性药。同时也便于进行动脉血气分析;
动脉血气:依据动脉血气分析结果,可及时了解患者当前情况,包含血常规、电解质、酸碱平衡等,方便于及时做出对应治疗;
中心静脉压:惯用于反应血容量及右心功效;
尿量:当尿量低于20ml/h,提醒应继续加强抗休克治疗,当补足血容量后,尿量即可增多。若大量补液尿量仍在低水平,应警觉肾功效不全并发症。
肺毛细血管楔压、动脉血乳酸、血细胞比容、体温检测;液体管理:
早期大量补液以期到达补充血容量目标传统方法有很多弊端,如增加伤口部位静水压,造成血凝块移位和凝血因子稀释,可能继发腹腔间隔室综合征,且会造成严重低体温。故当前较提倡液体管理模式为“目标导向液体治疗”,即经过液体治疗将术中血压维持在确保主要组织器官灌注水平,从而防止早期大量液体体复苏造成副作用。
目标血压:对于未并发颅脑损伤患者,在创伤早期目标SBP应维持在80~90mmHg,直至大出血被控制。对于并发严重颅脑损伤患者,提议MAP≥80mmHg。;早期复苏期间主动补液风险
升高血压,增加出血
降低血液黏度
降低血细胞比容
降低凝血因子浓度
增加输注需要量
电解质平衡紊乱
直接免疫抑制
过量再灌注;液体种类选择
复方乳酸钠:临床最惯用,但创伤患者多存在乳酸增高,故对于该类患者可依据血气分析结果或乳酸测定选取;
复方醋酸钠:与复方乳酸钠比较,更有利于改进酸碱平衡状态及内脏低氧血症;
平衡电解质溶液:对机体酸碱状态干扰小,高氯酸血症发生较少;
胶体液:当前临床用于扩充血容量最惯用液体,但有研究表明,与晶体液比较,胶体液并未能降低危重患者死亡风险,考虑到价格原因,用晶体液进行容量替换治疗可能更合理。
当晶体复苏无效时,选择哪一个胶体液更合理,当前还有争议。假如必须用,使用剂量应在安全范围内。;血管活性药选择和使用:当存在威胁
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