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外科休克(Shock);第一节概论;休克本质:氧供给不足和需求增加。
休克特征:产生炎症介质。
休克治疗关键:恢复对组织细胞供氧、促进其有效利用,重新建立氧供需平衡和保持正常细胞功效。;组织缺氧;维持有效循环三个要素:
充分血容量
足够心排出量
适宜外周血管阻力;休克病因及分类;一、病理生理;(一)微循环改变
微循环收缩期
微循环扩张期
微循环衰竭期;;容量↓→A血压↓→灌注↓→
主动脉弓和颈A窦压力感受器→
血管舒缩中枢→加压反射
;①小血管和微血管平滑肌收缩
毛细血管前括约肌收缩
毛细血管后括约肌相对开放
②动静脉短路和直捷通道开放
毛细血管血流↓血管外液体入管内静脉回心血量尚可保持维持血压基本不变
结果:MC只出不进,周围组织处于低灌注、缺氧状态,但主要生命器官功效影响相对较小。这时去除病因,主动复苏,休克常较易纠正;酸中毒,组胺类舒血管物质增多;3.微循环衰竭期;(二)体液代谢改变;2、能量代谢障碍;(三)炎症介质释放和缺血再灌注损伤;细胞各种膜功效下降;(四)内脏器官继发性损害;1.肺;2.肾:85%血流供给肾皮质;3.脑;4.心脏:冠脉血流量80%发生于舒张期;;*;三、诊疗:主要在于早期发觉;一看:看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床
二摸:摸肢体温度、湿度和脉搏
三测:测血压和脉压
四尿量;四、休克监测;2、肢体温度、色泽
反应体表灌流情况。
皮肤苍白、紫绀
四肢凉、潮湿
颈静脉萎陷
甲床充盈时间延长;3、血压
维持血压稳定非常主要,但血压不是反应休克严重程度最敏感指标。
收缩压低于90mmHg
休克证据
脉压差小于20mgHg;;5、尿量:反应肾血流灌注情况,反应生命器官灌流情况
30ml/小时,表示休克纠正
25ml小时,①比重增加,肾血管仍收缩,
血容量不足
②血压正常,比重轻,可能有
急性肾衰;(二)特殊监测;0.49kPa(5cmH20):血容量不足
1.47kPa(15cmH20):心功效不全、静脉血管床过分收缩或肺循环阻力增加。
1.96kPa(20cmH20):充血性心衰;;正常值:
PAP:1.3~2.9kPa(10~22mmHg)
PCWP:0.8~2.0kPa(6~15mmHg),
PCWP下降提醒血容量不足
增高表示左房压力增高,如急性肺水肿,应
限制输液。;;;4、动脉血气分析
正常值:
PaO2:80~100mmHg
PaCO2:36~44mmHg
PH:7.35~7.45
PaCO245~50mmHg提醒肺泡通气功效障碍。
PaO260mmHg吸氧后无改进,提醒ARDS;5、动脉血乳酸盐测定
正常值1~1.5mmol/L,但在危重病人,<2mmol/L均可视为正常。
大于8mmol/L时死亡率100%,同时检测血乳酸和丙酮酸盐,如二者比值增大(正常约为10:1)则有利于组织缺氧判断。;6、弥散血管内凝血试验室检验:
以下5项中出现3项以上异常,并有休克及微循环栓塞症状和出血倾向确诊DIC:
①血小板计数80×109/L
②凝血酶原时间较对照组延长3秒以上
③血浆纤维蛋白原1.5g/L或呈进行性降低
④3P(鱼精蛋白副凝)试验阳性
⑤血涂片中破碎红细胞2%
;五、治疗;(一)普通紧急治疗;是纠正休克引发组织低灌注和缺氧关键。应在连续监测:
⑴动脉血压;⑵尿量;⑶CVP基础上,
结合:
⑷病人皮肤温度;
⑸末稍循环;
⑹脉搏幅度;
⑺毛细血管充盈时间等微循环情况,判断补充血容量效果。;扩容治疗要求到达:
?组织灌注良好:患者神情安宁、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失;
?收缩压>12kPa(90mmHg)、脉压
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