急性胰腺炎继发胰周感染的早期诊断 .pdf

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急性胰腺炎继发胰周感染是一种常见的消化系统急症,可导致严重的并发症,包括急性坏死性胰腺炎急性necrotizingpancreatitis,ANP和最终的感染性胰腺坏死affectedpancreaticnecrosis,IPN早期诊断和针对特定患者的治疗是减少严重并发症的关键此外,采用升阶梯策略,如超声内镜下透壁支架置入和清创引流经皮穿刺置管引流微创入路腹膜后胰腺坏死组织清除术和视频辅助下腹膜后清创引流术等手段,也有助于早期识别和早期治疗总结要点1病程

急性胰腺炎继发胰周感染的早期诊断

【提要】急性胰腺炎继发胰周感染即感染性胰腺坏死(IPN)是急性胰腺炎最严

重的并发症之一。近年来,随着内镜和外科治疗理念及技术的不断进步,IPN的

并发症率和病死率明显下降并已进入平台期。早期诊断IPN并采取针对性的干预

措施,有望成为进一步改善其预后的突破口。

【关键词】急性胰腺炎;感染性胰腺坏死;早期诊断

急性胰腺炎(AP)是最常见的消化系统急症之一,其发病率有年上升的趋

势[1]。10%^20%的AP患者将发展成急性坏死性胰腺炎(acutenecrotizing

pancreatitis,ANP),而这其中又有近1/3的患者会继发感染性胰腺坏死(in

fectedpancreaticnecrosis,IPN)[2]。随着重症医学治疗水平的提高,A

P患者病程早期死于器官功能衰竭的比例渐下降,而后期胰腺坏死积液继发感

染正成为威胁患者生命最主要的原因之一,越来越受到临床关注。近年来,随着

内镜和外科治疗理念和技术的不断进步,尤其是以超声内镜下透壁支架置入及清

创引流、经皮穿刺置管引流、微创入路腹膜后胰腺坏死组织清除术以及视频辅助

下腹膜后清创引流术等各种微创方法为基础的升阶梯策略成为IPN治疗的主流

模式[3-6],IPN的并发症发生率和病死率已明显下降,但其总体死亡率仍高

达8%、39%,并趋于稳定[7]o因此,如何对AP继发胰周感染进行早期诊断并

采取有针对性的预防性治疗措施,有望成为进一步改善IPN患者整体预后最重要

的突破口之一。本文结合笔者团队的临床实践经验及近期国内外胰腺炎领域的研

究,聚焦IPN的早期诊断,以期对临床后续探索有所启迪。

、IPN早期诊断的现状

IPN主要包括病程早期的急性坏死物积聚(acutenecroticcollection,

AN)继发感染和后期的包裹性坏死(walled-offnecrosis,WON)合并感染[8]。

外科或内镜干预时获取引流液或坏死组织进行病原学检查是诊断IPN的金标准,

及时准确地诊断IPN将为后续采取针对性的治疗提供重要依据。鉴于目前大多数

指南及共识均推荐对IPN进行延迟性干预的治疗策略,早期获取胰腺周围积液或

坏死物进行病原学检查存在较大困难。因而,目前临床上对于IPN的早期判断主

要依靠临床表现、血清炎症标志物、影像学特征以及外周血微生物培养结果等。

ANP患者在病程后期(起病3〜4周后)出现反复发热、腹痛腹胀加重等临床症状,

或出现全身情况恶化,如新发或者加重的器官功能不全等,是诊断IPN的间接证

据,但是这些临床表现往往并不具有特异性。部分学者认为AP患者起病2周内

并不会发生胰周感染,而起病3、4周后出现上述临床症状往往提示感染的发生。

然而荷兰胰腺炎研究小组[9]的多中心研究表明,AP患者从起病至首次胰周感

染的中位诊断时间仅为8do笔者团队在临床实践中也观察到有部分患者在起病1

周内即可发生胰周积液感染,因而单纯根据病程长短来判断IPN的发生显得较为

主观。动态监测白细胞计数、RP、IL-6以及降钙素原(procalcitonin,PT)

等炎症指标的进行性升高对IPN的诊断具有较强的提示作用。研究发现PT虽然

能够对胰周感染进行早期评估,但需要注意的是,PT的高低不仅与感染相关,

也与AP患者器官功能衰竭的发生密切相关[10]。笔者团队通过对既往7年间

连续收治的826例起病72h内入院的AP患者临床资料进行回顾性分析发现,AP

发病早期(48h)出现持续性器官功能衰竭和入院24h内白蛋白降低是AP患者

继发胰周感染的独立危险因素,且器官功能衰竭持续时间越长,发生胰周感染的

风险越iWj[11]o

既往胰周坏死积液细针穿刺抽吸做病原学检查是诊断IPN的标准方式,但因

其属有创性操作且假阴性率较高,故而近年来指南均不推荐常规使用。现阶段影

像学检查对判断感染范围、评估严重程度以及选择后续干预措施具有至关重要的

作用,T检查出现气泡征是诊断IPN的直接证据,然而临床上仅20%左右的IPN

患者影像学检查会表现出气泡征。笔者团队发现,气泡征出现的时间节点和范围

与IPN患者的预后密切相关。AP发病2周内出现气泡征以及气泡征占胰周坏死

面积50%以上往往提示患者预后不良[12-13]o此外,对于临床疑似感染的A

P患者行外周血病原学培养

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