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.06.25许慧老年科护理查房老年科护理查房第1页
01病例导入老年科护理查房第2页
情景模拟下肢静脉血栓压疮肺部感染老年科护理查房第3页
基本信息姓名:张凤兰性别:女年纪:81岁入院日期:.06.16入院诊疗:1.左下肢静脉血栓形成;2.压疮;3.肺部感染;4.下肢动脉硬化伴斑块形成;5.脑动脉供血不足老年科护理查房第4页
简明病史入院方式:轮椅推入意识状态:清楚自主能力:完全不能自理患者于1月前左下肢外伤后未予治疗,一直卧床,20天前患者开始出现下肢浮肿,左下肢显著活动受限,疼痛显著,稍感头晕,无头痛,左上肢肢体显著活动障碍,无言语不清及口角歪斜,无饮水反呛及吞咽困难,无昏迷、抽搐,未予重视,下肢浮肿深入加重,今天来我院求治。老年科护理查房第5页
身体评定T:36.5℃,P:78次/分,R:24次/分,BP:125/79mmHg右侧臀部可见5.3cm*10cmIII期压疮,有淡黄色脓性分泌物渗出伴有臭味。右侧髋部可见2.5cm*4.5cmII期压疮,肉芽组织呈鲜红色,无渗出。右下肢轻度浮肿,左下肢重度浮肿,末梢循环差,左下肢活动受限,触痛,皮温增高,左下肢皮肤色素从容,双侧下肢周径差>1cm。老年科护理查房第6页
社会支持及心理评定家庭支持:普通经济支持:良好患者心理:痛苦貌、焦虑、恐慌老年科护理查房第7页
试验室检验DX检验汇报:左侧股骨粗隆间骨折血管超声检验汇报:双下肢动脉粥样硬化伴散在小斑块形成左侧髂外静脉、左下肢股总、股深、股浅、腘及部分胫后静脉血栓形成左下肢皮下软组织水肿。血常规示中性粒细胞百分比79.8%↑,查超敏C反应蛋白23.19mg/L↑,二氧化碳32.1mmol/L↑,D-D二聚体5.58mg/L↑,N端脑利钠肽1340.0pg/ml↑。查肝肾功效、电解质、血糖、血凝分析、肌钙蛋白未见显著异常。老年科护理查房第8页
诊疗计划1.一级护理,病重,吸氧、心电监护,给予心理护理,防坠床。2.完善相关检验:血常规、肝肾功效、电解质等。3.给予左氧沙星抗感染、氨溴索止咳化痰、依诺肝素抗凝、血塞通、舒血宁活血化瘀、奥美拉唑护胃、呋塞米利尿、营养支持对症处理。4.请示上级医师指导诊疗。5.通知家人病情,感染深入加重,并发呼吸、循环多器官衰竭潜在风险,家人表示了解已知,签知情同意书及病重通知单。接诊医生:李前前老年科护理查房第9页
入院处置1、遵医嘱予一级护理病重,氧气2L/MIN吸入,心电监护应用,建立静脉通路,给予抗感染、止咳化痰、抗凝等对症处理,抽血完善相关检验。2、压疮处给予换药护理,予气垫床应用,指导翻身拍背。3、予左下肢给予抬高,指导家眷勿按摩,禁热敷患肢。4、加用床栏看护,防坠床防跌倒,通知家眷留2人陪护,给予心理疏导,缓解担心情绪,做好入院宣传教育,家眷表示了解,主动配合治疗。接诊护士:马春艳老年科护理查房第10页
02临床护理老年科护理查房第11页
主要护理问题一疼痛、肿胀与深静脉回流受阻相关。疼痛、肿胀症状好转1、观察患者皮肤温度、色泽、弹性和感觉,评定压痛部位、程度和动脉搏动情况,及时统计和分析患肢肿胀情况,天天定时、定人、定部位测量下肢周径,做好统计并与前一天数据对比。(来时右下肢轻度浮肿,左下肢重度浮肿,末梢循环差,左下肢活动受限,触痛,皮温较高,左下肢皮肤色素从容,双侧下肢周径差>1cm。)2、抬高患肢:用软枕垫于双下肢,高于心状水平面20~30cm,功效位摆放,禁忌按摩、禁忌冷热敷患肢,禁忌患侧输液,选择适当部位静脉穿刺,规范留置针使用。3、非药品办法:治疗时多与患者沟通,抚摩患者手,勉励家眷多与患者交流,转移其注意力。4、遵医嘱给予活血化瘀等对症治疗。护理诊疗护理目标护理办法老年科护理查房第12页
主要护理问题一测量腿围抬高双下肢规范穿刺部位进行大、小腿周径测量点分别为髌骨上缘以上15cm处,髌骨下缘以下10cm处。双侧相差>1cm即考虑有临床意义。老年科护理查房第13页
主要护理问题一护理评价。日期06.18192021222324左小腿围(CM)32.53232漏测313130左大腿围(CM)48.54848漏测474746.5右小腿围(CM)3130.530漏测292928右大腿围(CM)38.53837.5漏测373737护理评价老年科护理查房第14页
主要护理问题一06.16~06.18疼痛评分4分,06.19~06.24疼痛评分2分左侧下肢皮肤温度逐步下降,
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