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急性脑梗死临床规范化治疗;脑梗死是脑部血流血液循环障碍,缺血、缺氧所致不足脑组织坏死或软化,血管壁病变、血流成份和血液动力学改变是引发脑梗死主要原因。脑梗死发病率为110/10万,约占全部脑卒中60%-80%。
近年来,因为医学影像学等技术创造和应用,急性脑梗死诊疗已经取得了革命性进展。即使新疗法不停问世,新药品不停涌现,但治疗方面还没有重大突破,至今尚无显著疗效治疗方法。最近,依据循证医学研究,认为有疗效治疗方法是:ASA,r-tPA,StrokeUnit.;一、急性脑梗死治疗理论进展;(一)、缺血阈与半暗带;2、半暗带(Penumbra);缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性脑梗死带来希望,临床治疗目标就是抢救半暗带。当前认为快速溶解血栓,恢复血流是最基本、最有希望治疗方法。大量研究证实:血管闭塞3-6个小时内恢复血流,脑梗死还可能挽救,超出这段时间后恢复血流,不但难于挽救脑细胞,还可能引发再灌流损伤,继发出血、脑水肿,这段时间称为复流治疗时间窗(Timewindow)。;(二)、缺血瀑布理论;快速溶栓复流是脑梗死急性期治疗成功前提和基础,脑保护治疗打断缺血瀑布反应连则是治疗成功基本确保,两个治疗步骤相辅相成,缺一不可。
没有溶栓复流,即使用最有效脑保护方法和药品,最终也不能挽救连续缺血脑组织;而单靠溶栓复流,没有针对缺血各个不一样时间、不一样机制可靠脑保护,无法扩大复流治疗时间窗,也不可能反抗缺血造成各种代谢紊乱和再灌流损伤,真正挽救脑组织。;(三)、再灌流综合征;二、急性脑梗死分型治疗;(一)、依据病程分类:;(三)、OCSP分型:;3.后循环梗死(POCI):POCI表现为各种程度椎基动脉综合征:1)同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉性体征);(2)双侧感觉运动障碍;(3)双眼协同活动及小脑功效障碍,无长束征或视野缺损。
4.腔隙性梗死(LACI):LACI表现为各种腔隙综合征。常见有纯运动卒中、纯感觉卒中、手拙笨构音障碍综合征、共济失调性轻偏瘫。另有一部分无临床表现,仅在CT或MRI诊疗。;此分型法最大优点是不依赖于辅助检验,依据临床表现(???脑症状和局灶脑损害症状)可快速分类,并同时能提醒闭塞血管和梗死灶大小及部位:1)TACI:多为MCA近段主干,少数为颈内动脉虹吸段闭塞引发大片脑梗死;2)PACI:MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引发大小不等梗死;3)POCI:脑干、小脑梗死;4)、LACI:基底节或脑桥小穿通支病变引发小腔隙灶。;据此,TACI和少数较重PACI、POCI是需紧急溶栓亚型。这对指导治疗、评定预后有主要价值。提议急诊病人CT排除脑出血后,采取此种分型,按亚型决定采取治疗办法。
我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中半数以上,普通无昏迷等全脑症状,只需对症处理,无须盲目使用昂贵复杂特殊治疗,预后良好。;治疗应注意以下三点:1)因无脑水肿,防止脱水。2)因其病理基础多为高血压脑小动脉硬化,部分小动脉壁可能有纤维素性坏死或微动脉瘤形成,在Fisher汇报病例腔隙合并出血者占5%左右,应用溶栓、抗凝剂有诱发脑出血可能,对腔隙梗死无益。3)假如收缩压高于180mmHg,慎用抗血小板药品。
;三、急性脑梗死分期治疗;(一)、超早期:发病6小时以内。
治疗标准是:溶栓+脑保护。
;④肢体瘫痪肌力3级以下。
⑤年纪小于75岁。
⑥患者或家眷签字同意。
(2)病例排除标准
①溶栓之前临床表现已显著改进。
②全身活动性出血倾向,血小板计数小于10万/mm3。
③近6个月有脑出血、颅内手术及颅脑外伤。
④近6个月有消化道出血,近3个月内患急性心梗、感染性心内膜炎,以及近6周外科手术、分娩、严重创伤。
;⑤颅内A瘤、AVM、颅内肿瘤及可疑SAH。
⑥严重心功效不全、败血症性血栓性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎,及已知严重肝肾功效不全。
⑦妊娠。
⑧正在使用肝素等抗凝治疗。
⑨未经控制高血压,收缩压200mmhg,舒张压100mmhg。
⑩收缩压100mmhg疑为血液动力学机制所致脑梗死。;(3)给药方法:;(4)终止治疗标准
给药过程中出现药品不良反应,如寒战、过敏或病情加重疑有脑出血者。
(5)合并用药:
①低分子右旋糖苷500ml,ivgtt,qd,10天。
②可用甘露醇,制酸药。
③溶栓治疗二十四小时内不给阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药品。二十四小时后开始口服或鼻饲水溶性阿司匹林300mg,qd,共10天,以后改为100mg,qd,共用90天。
④可用降压药。;(6)检测项目
①溶栓治疗前、结束后2小
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