急性脑梗死临床规范化治疗专家讲座.pptx

急性脑梗死临床规范化治疗;脑梗死是脑部血流血液循环障碍，缺血、缺氧所致不足脑组织坏死或软化，血管壁病变、血流成份和血液动力学改变是引发脑梗死主要原因。脑梗死发病率为110/10万，约占全部脑卒中60%-80%。

近年来，因为医学影像学等技术创造和应用，急性脑梗死诊疗已经取得了革命性进展。即使新疗法不停问世，新药品不停涌现，但治疗方面还没有重大突破，至今尚无显著疗效治疗方法。最近，依据循证医学研究，认为有疗效治疗方法是：ASA,r-tPA,StrokeUnit.;一、急性脑梗死治疗理论进展;（一）、缺血阈与半暗带;2、半暗带（Penumbra）;缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性脑梗死带来希望，临床治疗目标就是抢救半暗带。当前认为快速溶解血栓，恢复血流是最基本、最有希望治疗方法。大量研究证实：血管闭塞3-6个小时内恢复血流，脑梗死还可能挽救，超出这段时间后恢复血流，不但难于挽救脑细胞，还可能引发再灌流损伤，继发出血、脑水肿，这段时间称为复流治疗时间窗（Timewindow）。;（二）、缺血瀑布理论;快速溶栓复流是脑梗死急性期治疗成功前提和基础，脑保护治疗打断缺血瀑布反应连则是治疗成功基本确保，两个治疗步骤相辅相成，缺一不可。

没有溶栓复流，即使用最有效脑保护方法和药品，最终也不能挽救连续缺血脑组织；而单靠溶栓复流，没有针对缺血各个不一样时间、不一样机制可靠脑保护，无法扩大复流治疗时间窗，也不可能反抗缺血造成各种代谢紊乱和再灌流损伤，真正挽救脑组织。;（三）、再灌流综合征;二、急性脑梗死分型治疗;（一）、依据病程分类：;（三）、OCSP分型：;3.后循环梗死（POCI）：POCI表现为各种程度椎基动脉综合征：1）同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2）双侧感觉运动障碍；（3）双眼协同活动及小脑功效障碍，无长束征或视野缺损。

4.腔隙性梗死（LACI）：LACI表现为各种腔隙综合征。常见有纯运动卒中、纯感觉卒中、手拙笨构音障碍综合征、共济失调性轻偏瘫。另有一部分无临床表现，仅在CT或MRI诊疗。;此分型法最大优点是不依赖于辅助检验，依据临床表现（???脑症状和局灶脑损害症状）可快速分类，并同时能提醒闭塞血管和梗死灶大小及部位：1）TACI：多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引发大片脑梗死；2）PACI：MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引发大小不等梗死；3）POCI：脑干、小脑梗死；4）、LACI：基底节或脑桥小穿通支病变引发小腔隙灶。;据此，TACI和少数较重PACI、POCI是需紧急溶栓亚型。这对指导治疗、评定预后有主要价值。提议急诊病人CT排除脑出血后，采取此种分型，按亚型决定采取治疗办法。

我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中半数以上，普通无昏迷等全脑症状，只需对症处理，无须盲目使用昂贵复杂特殊治疗，预后良好。;治疗应注意以下三点：1）因无脑水肿，防止脱水。2）因其病理基础多为高血压脑小动脉硬化，部分小动脉壁可能有纤维素性坏死或微动脉瘤形成，在Fisher汇报病例腔隙合并出血者占5%左右，应用溶栓、抗凝剂有诱发脑出血可能，对腔隙梗死无益。3）假如收缩压高于180mmHg,慎用抗血小板药品。

;三、急性脑梗死分期治疗;（一）、超早期：发病6小时以内。

治疗标准是:溶栓+脑保护。

;④肢体瘫痪肌力3级以下。

⑤年纪小于75岁。

⑥患者或家眷签字同意。

（2）病例排除标准

①溶栓之前临床表现已显著改进。

②全身活动性出血倾向，血小板计数小于10万/mm3。

③近6个月有脑出血、颅内手术及颅脑外伤。

④近6个月有消化道出血，近3个月内患急性心梗、感染性心内膜炎，以及近6周外科手术、分娩、严重创伤。

;⑤颅内A瘤、AVM、颅内肿瘤及可疑SAH。

⑥严重心功效不全、败血症性血栓性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，及已知严重肝肾功效不全。

⑦妊娠。

⑧正在使用肝素等抗凝治疗。

⑨未经控制高血压，收缩压200mmhg,舒张压100mmhg。

⑩收缩压100mmhg疑为血液动力学机制所致脑梗死。;（3）给药方法：;（4）终止治疗标准

给药过程中出现药品不良反应，如寒战、过敏或病情加重疑有脑出血者。

（5）合并用药：

①低分子右旋糖苷500ml，ivgtt，qd，10天。

②可用甘露醇，制酸药。

③溶栓治疗二十四小时内不给阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药品。二十四小时后开始口服或鼻饲水溶性阿司匹林300mg，qd，共10天，以后改为100mg，qd，共用90天。

④可用降压药。;（6）检测项目

①溶栓治疗前、结束后2小