护理安全警示教育专家讲座.pptx

护理安全警示教育;时间：;在实施护理全过程中，病人不发生法律和法定规章制度允许范围以外心理、机体结构或功效上损害、障碍、缺点或死亡。;

护理不良事件

定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是因为医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

不良事件类型：

（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其它与病人安全相关护理意外；

（2）诊疗或治疗失误造成患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功效障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；

（3）严重药品不良反应或输血不良反应；

（4）因医疗器械或医疗设备原因给患者或医务人员带来损害；

（5）因工务人员或陪护人员原因给患者带来损害；

（6）严重院内感染；

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护理差错事故

是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律，

行政法规,部门规章制度和诊疗护理规范,常规,过失造成患者人

身损害事故。

Ⅰ类差错(严重差错)

定义:在护理工作中,因为责任心不强,查对不严,违反操作规程或技术水平低等原因所造成错误,给病人造成痛苦,延长治疗时间,增加经济负担,但未造成死亡,残废和组织器官损伤造成功效障碍,为Ⅰ类差错.

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举例:1.对危重病人观察不仔细,发觉问题不及时通知医师,贻误治疗.

2.应用特殊药品,如洋地黄,麻醉药,胰岛素,氯化钾等,因注射方法或剂量不正确而发生反应者.

3.输血不能按规程操作造成浪费者.

4..查对不严,以致输入有霉菌(肉眼所见)液体,异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素,未发生严重后果者.

;5..昏迷,重危病人,兴奋躁动,小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所

致坠床,造成软组织挫伤,经治疗而无功效障碍者.凡精神病人发生自杀,自伤,

伤人等到行为时,工作人员虽有不足之处,但后果不严重者.精神科一级护理以

上病人及重管室病人(包含三防病人)跑逃,在一小时内发觉,二十四小时以内被找回,

无不良后果者.

6..各种穿刺,活检,特殊化验标本取错,损坏或遗失.,

7..危???病人(休克,昏迷,五衰等)未作床头交班者;对感染性和出血性等疾病,不

按时测脉搏,血压和观察生命体征,出现休克发觉不及时者.

8.延误或漏用抢救药品或治疗药品,如抗菌素,脱水剂,强心剂,利尿

剂,镇静剂,呼吸兴奋剂,各种血管活性药品,胆硷脂酶复活剂等;暂时

用药超出30分钟,长久用药超出二十四小时;各种血管活性药剂量超出

一倍或使用上述药品后未注明用药时间及剂量.

;9.对患者有心功效有全,严重脱水,各型休克,肺炎等病人,未能按医嘱要求进行静脉推注药品和补充液体,影响疗效或引发显著付作用;静脉输液中液体渗透皮下,造成局部组织感染,坏死,经治愈者.

10.护理工作中,因护理不妥未尽到责任,造成Ⅱ度褥疮,或热疗或保暖造成灼伤,灼伤占体表面积0.25%,深度或浅Ⅱ度类以上,短期治疗难以治愈者.

11.接产工作中,因为病情复杂或并有严重合并症,以致子宫破裂,经及时治疗而无严重不良后果者.

12.不消毒分娩(特殊情况例外);产后会阴Ⅲ度裂伤以下(急产例外);缝合不彻底,引发阴道小量出血,但未造成严重后果者.

13.分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错,后被纠正者;或婴儿性别写错引发纠纷,或产下畸形(如无肛门婴儿)在二十四小时内未发觉者;出院时抱错婴儿,出医院门后纠正.

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14.手术室不按要求清点手术器械,纱布等物品,将纱布,器械,棉片等遗留在创口或被检验器官中,经及时治疗和纠正后无严重后果者.

15.责任心不强丢失主要标本,而贻误诊疗增加病人痛苦和经济负担,但未引发严重后果者.

16.供给室,手术室存在各种器械包,物品清洗不彻底,消毒不严格,发放消毒过期治疗包,或虽已用于病人而未发生严重后果者.

17.上班护士不推行岗位责任制,不恪守劳动纪律,工作或值班时私自脱离岗位,造成医院工作惯性运行失调,随机调度失控,造成医疗抢救工作失误者.

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Ⅱ类差错

定义:因为护理人员在工作中错误,造成病人普通性痛苦或错误性质虽严重,但未造成病人任何不良反应者.;

举例:

1.错服,漏服主要药品或处理医嘱错误而有影响病人治疗者而无严重后果者.

2.凡要求作皮试,未做皮试用药后无不良反应者(青霉素例外);或做过了皮试未及时观察且又不重做者.

3.因护理不妥,发生占体表面积0.25%灼伤,在短期内治愈者.

4.抱错婴儿,在医院内纠正,未引发纠纷者.

5.误发或漏发各种治疗饮食,对病情有一定影响者;手术病人应禁食而未禁食以致延误手术时间.

6.手术室,换药室,人流室