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医疗机构校验申请书(三篇)
医疗机构校验申请书一
申请医疗机构名称(章)
法定代表人(章)
(主要负责人)
登记号
(医疗机构代码)
申请日期年月日
医疗机构校验申请书二
申请单位:(章)
法定代表人:(章)(主要负责人)
登记号:(医疗机构代码)
申请日期:年月日
国家卫生和计划生育委员会制
附表14—1—1
填表说明
一、总体要求:
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。
2、使用A4规格纸张反正面打印(中文使用宋体4号字,英文使用12号
字,标题使用小2号黑体字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写,文字简练,不得涂改。
二、封面填写要求:
5、申请单位:申请校验的医疗机构,填写名称需与印章一致。
6、法定代表人:填写医疗机构登记的法定代表人。
7、登记号(医疗机构代码):填写《医疗机构执业许可证》登记号。
8、申请日期:指申请书上交卫生行政部门的日期。
三、附表14—2医疗机构简况填写要求:
第1页共6页
10、医疗机构名称:指卫生行政部门核准的医疗机构全称。
11、所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
12、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选
项目需根据设置单位确定。
13、主管单位名称:指设置单位或系统内卫生计生主管部门的名称。
14、服务对象:填写要求同11。
15、医疗机构地址:与设置批准地址一致,行政区、路、牌、号应填写完
整。
16、法定代表人:医疗机构为独立法人机构,只填写其法定代表人姓名;
医疗机构为非独立法人机构的,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人
姓名及本机构主要负责人情况。
17、占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数
填写。
18、建筑面积:按医院总办公建筑面积填写,不包括宿舍建筑面积。
19、资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致。
20、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
四、附表14—3诊疗科目填写要求:
21、在诊疗科目代码前的口前用划“√”方式填报。
22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所
列二级科目:
未划分二级学科的(专业组),只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展
门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
23、只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注
栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈
椎病专科”。
24、诊疗科目注释:
①预防保健科:含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等;
②全科医疗科:由医务人员向病人提供综合(不分科)诊疗服务和家庭医
第2页共6页
疗服务的均属此科目,如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所(室)等提供的
服务;
③小儿外科:医疗机构仅在外科提供部分儿童手术,未独立设立本专业
的,不填报本科目;
④职业病科:二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业
病科的,不需再填二级科目;
⑤特种医学与军事医学科:含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医
学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等;
⑥介入放射学:在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的,均应申报本
科目。
五、附表14—4人员情况填写要求:
25、在每项空格中填写相应项目的人数。
26、职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等
卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划
外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。医
学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职
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