不良事件上报讲义专家讲座.pptx

李荣花年8月不良事件上报不良事件上报讲义专家讲座第1页

护理不良事件：护理差错；护理事故；护理并发症；病人在院跌倒；护理投诉及其它意外或突发事件。不良事件上报讲义专家讲座第2页

护理不良事件归因分析护理相关安全事件类型不良事件上报讲义专家讲座第3页

分五类四级

5类，供给室不良事件2类，意外事件：包含跌倒/坠床、院内压疮等1类，不良治疗：包含给药错误、输血错误等3类，不良辅助诊疗、病人转运事件4类，职业暴露：含针刺伤、割伤、有害物质外泄等五类护理不良事件分类分级（1）不良事件上报讲义专家讲座第4页

分五类四级Ⅰ级事件（警讯事件）：非预期死亡或永久功效伤害Ⅱ级事件（重大不良事件、医疗差错不良后果事件、警讯事件靠近差错）：因诊疗活动造成病人机体与功效损害Ⅲ级事件（医疗差错未造成后果事件）Ⅳ级事件（靠近差错事件）：因为及时发觉错误，但未形成事实护理不良事件分类分级（2）不良事件上报讲义专家讲座第5页

识别护理安全风险不良事件上报讲义专家讲座第6页

护理安全风险评定重点部位:急诊室、手术室、ＩＣＵ妇产科、外科、血透室等。不良事件上报讲义专家讲座第7页

护理安全风险评定----病人重点人员：五类A类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已经发生严重并发症；医疗缺点造成不良后果；医疗纠纷病人B类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患；重复沟通通知仍不了解不配合；费用过高；C类：包括司法案件、交通事故、工伤等易产生纠纷隐患病人D类：离退休人员、外宾、著名人士等E类：传染病（SARS、禽流感、AIDS等）不良事件上报讲义专家讲座第8页

护理安全风险评定重点时间段管理：节假日，交接班，晚夜班，危重病人多等。不良事件上报讲义专家讲座第9页

不良事件上报1发生护理不良事件后，当班护士要马上向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一标准，快速采取补救办法，尽可能防止或减轻对病人健康损害，或将损害降到最低程度。2发生护理不良事件各种相关统计、检验汇报、药品、器械等均应妥善保管，不得私自涂改、销毁，必要时封存，以备判定。不良事件上报讲义专家讲座第10页

临床突发事件上报流程发生临床突发事件马上汇报当班医生，共同处理当班护士马上汇报护士长汇报科护士长护理部汇报当班护士填写“突发事件汇报单”当班护士将填好事件汇报单分别交护士长、护理部各一份护士长2小时内护士长提醒科主任报医务处护士长向医生提议做相关检验、会诊、尸体解剖不良事件上报讲义专家讲座第11页

汇报病区主任或副主任汇报医生组长汇报管床医生工作日白天管床医生暂不在医生组长暂不在晚夜间、节假日一线医生手术或不在二线医生手术或不在医疗总暂时未到场汇报行政总值班66899，护理总值班66065请求协调汇报医疗总值班66050，请求协调汇报二线班医生或大科住院总汇报值班一线医生①病人异常情况②治疗后效果、反应③处理无效马上汇报医生护士观察发觉病人或家眷：汇报、信号灯呼叫病情改变汇报流程不良事件上报讲义专家讲座第12页

利器伤管理方案一、利器使用中应遵照重在预防标准1二、利器伤处理方案234四、伤后随访与治疗三、伤后汇报不良事件上报讲义专家讲座第13页

伤后汇报1、伤后应马上汇报组长或护士长，由其确认后在OA下载“利器伤登记立案表”，填写后直接在网上发送到预防保健科。2、预防保健科进行登记立案，必要时汇同感染科教授进行危险性评定。不良事件上报讲义专家讲座第14页

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