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病历审核的重点和方法
病历是医疗质量全过程的反映,一份好的病历不仅体现出医生的诊
疗技术水平,也反映出医院的经营管理水平。新农合正是通过病历的审
核发现存在的问题,发现存在问题的锚头,从而有针对性地开展监督,
督促医院规范管理,规范执业,提高服务水平。因此,不论从事实上,还
是方法上,病历审核都是新农合监管的重点方式.必要也更需要.
在合疗管理上,我们实行“三级审核责任制”,即临床医生自审规
范、医院复审完善、县合疗终审报销,三级把关,三方合作,共同提高
诊疗质量,促进运行工作规范。但事实上,一些医院并未把审核病历做
为“从中发现问题,改进工作”的方式来完成,而只是做了一个简单收
集整理。原因可能是:一是专干职责没有履行到,没有管;二是专干不
会看,不会审.作为合疗专干,替医院把好关是你的职责,没有审核病
历就是失职。之所以出现通报中存在的种种问题,就是专干没有把好病
历审核关。这就是今天的培训原因。
那么,如何审核病历,病历审核都需要看什么内容呢?下面,结合病历审
核实践,就如何审核病历,病历审核的重点和方法讲几点方法,仅供参
考学习,不足之处敬请批评指正。
作为合疗报销费用核算的重要依据,首先必须在思想上强化“病历
需审观念,病历审核必不可少。每一份病历不仅要看而且要细看,要
带着挑刺的想法去看。什么刺?就是有想通过审核发现医务人员不规
范、不合理地方的想法,目的地是为了促进工作规范,不是整谁。要从
“及时性、完整性、逻辑性、合理性、规范性”五个方面来审查病历,
看有无弄虚作假,有无乱用药不合理用药,有无滥检查重复检查,有无不
合理收费重复记费等等,根本的目的是为保证基金安全,减轻患者负担,
规范医疗行为。
一要审核病历的及时性。合疗专干在出院结算病人补偿费用时,就
要审核病历,核对交费小票,查看病历、费用清单项目,不属报销范围
的不予报销。因此,要求临床医生就必须及时完成基本的病历书写。而
我们在检查中发现,有相当一些医院是专干在病人出院时才整理病历,
补录清单。费用清单本应由收费人员随时记录(手工收费),是不能在
出院时才由专干补写(代劳).原因是,这样容易造成病历中“入院B超
单、化验单空白、清单与医嘱不符等不合逻辑现象。出现这种情况,
有三种可能:一种是假造住院病历;另一种是不按程序和要求操作(如,
因急事后忘了写);第三种根本就是有些医生懒得写病历,直到病人出
院才急忙补写。我所了解如果不是合疗报销,相当一部分乡镇卫生院根
本就不写病历.
病历书写规范要求,“平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患
者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内
查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,
因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据
实补记,并加以注明。
不按时完成病历书写,后果是,违反临床诊疗管理规定,造成医院
管理混乱。对于合疗工作来讲,补写病历导致出现清单记录、病程记录
与治疗不符,时间写错涂改等,造成虚假假象。因此,要求临床医务人
员必须按时书写病历,在病人出院时要完成病历基本内容,供合疗科结
算审查;收费管理人员依交费登记清单;合疗专干依病历、清单审查核定
报销费用项目,有问题的,监督整改。按照这样的程序操作,就不会出
现那么多问题,反之,也就失去了我们要求审查病历、清单的意义,反
觉得成了多余、累赘。审核病历要建立事前监督机制,随时抽查临床医
生病历完成情况,指导医生按规范要求书写。医院应该“在患者住院期
间,至少征求一下病人意见,核查一次病人身份,宣传一次合疗政策”,
通过走访病人,完成对病人身份的核查、一对一宣传和对临床医生行为
的监督,既落实了监管,也促进了医患沟通,一举两得.要做到这些需要
专干多担当些责任,多加强与临床医生的沟通,养成良好的工作习惯,
把按规范操作、按要求办事,当成一种习惯。当习惯形成时,就不觉得
是一种负担,工作起来也就会轻松、愉快,工作生活才会真正充满乐趣,
充满意义。
二要审核病历的完整性。作为一个诊疗全过程的记录,病历既是医
生汗水心血的写照,也是规范执业的要求。国家对病历书写有明确的《规
范》,统一的标准.临床医生有按时、按规定项目、按规范要求书写病历
的责任和义务。因此,不要把要求医生及时、按质量完成任务当作是一
项苛刻要求(发难),当作是外行在内行面前的“班门弄斧”,这是医
生的责任所在。审核病历的第二步,就要看病历是否完整。咱有的医院
病程记录不
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