临床病例报告专家讲座.pptx

病历概要

主诉

???女性，58岁，因父亲逝世，自觉胸骨后憋闷1小时急诊入院。

病史

???入院心电图示II、III、aVF导联ST略抬高，V2、V3导联ST段压低。试验室检验：肌酸激酶同工酶（CK-MB）30.2ng/ml、肌红蛋白（MYO）117ng/ml、肌钙蛋白I（TNI）2.66ng/ml。

;诊疗过程诊疗：急性心肌梗死

遂行急诊冠状动脉造影，但未见冠状动脉狭窄

急诊血管内超声（IVUS）也未见显著异常，仅见少许斑块。

左心室造影检验发觉心尖部收缩末膨出呈球形，心尖运动减弱，心底部运动增强（见图1）。

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;第2天，患者胸痛消失，复查心肌酶正常。心电图II、III、aVF导联T波倒置，V2、V3导联ST段压低改进不显著，QT间期稍延长，3天后超声心动图检验示各腔室径正常，左室心尖部圆钝，左室后下壁中段及心尖段节段性室壁运动异常，LVEF为64%。

8天后心肌双核素检验发觉血流灌注显像前侧壁近心尖处小面积呈放射性稀疏区，F-脱氧葡萄糖（FDG）代谢显像中对应部位未见显著放射性填充现象，心肌血流灌注与FDG代谢“匹配”，提醒左室前间壁近心尖小面积心肌梗死（见图2）。;临床病例报告专家讲座;超声心动图检验示心室运动正常，LVEF为71%。

10天后心脏核磁共振检验示左室下壁及心尖部缺血改变，收缩末心尖部稍膨出（见图3）。

;临床病例报告专家讲座;14天后复查左室造影发觉收缩期心尖球形改变消失，但心尖向左下延伸，舒张期未见异常（见图4）。复查心电图示下壁及左侧壁导联T波倒置，QT间期显著延长。

;临床病例报告专家讲座;病例分析

;短暂性左室心尖球形综合征在临床少见，未引发临床医生重视。

此例患者含有经典连续不缓解心绞痛症状，心电图提醒ST段抬高，试验室检验显示TNI升高，这种情况下诊疗急性心肌梗死应该没有问题，如无影像学方法帮助诊疗，这类短暂性左室心尖球形综合征多被误诊为急性心肌梗死

影像学检验在短暂性左室心尖球形综合征诊疗中起了决定性作用。

;当患者因出现急性心肌梗死临床症状，心电图及心肌酶学检验均支持心肌梗死诊疗，而急诊冠状动脉造影检验又未发觉心电图显示相关血管闭塞病变，此时应该想到心尖球形综合???。

首先要再次问询病史中有没有精神刺激诱发原因，另首先需要回放前降支正头位影像，经过血管走形观察是否存在心尖部膨出且运动减弱，而盘旋支血管运动相对前降支增强

更主要是，左心室造影有利于确诊。回顾分析，此例患者TNI升高，但升高幅度小（＜3ng/ml），这与现有文件报道相近。

;心电图是临床医生诊疗心血管疾病最惯用也是最早进行检验，而从上述两例患者心电图来看，此例患者出现ST段抬高，但不经典，另外，患者还出现经典T波倒置及QT、QTc间期延长。与急性心肌梗死相比，QT间期延长更有特异性，此与现有文件报道一致。国外有学者观察了19例心尖球形综合症患者，全部出现QT间期延长，但较少出现Q波，也较少出现对应性改变，伴随患者左心室功效及心尖膨出恢复，延长QT间期也逐步恢复。

;经冠状动脉造影确定无相关部位血管闭塞病变后才能考虑诊疗心尖球形综合征，这是关键。

此例患者左冠正头位造影中看到，前降支中远段血管未随心肌运动而运动，而盘旋支及右冠运动增强，这与其它影像学检验结果相符。也可能是急性心肌梗死后血栓自溶，这种情况下，冠状动脉造影可能看不到闭塞病变。还有可能是冠状动脉严重痉挛造成急性心肌梗死，这种情况IVUS有利于判别诊疗。

实际上有些学者就认为冠状动脉痉挛是心尖球形综合征发病机制。

;从此病例中可总结出，对于有心绞痛症状、心电图改变及心肌酶升高，但冠脉造影正常患者，应该做左室造影，如未查左室造影，超声心动图尤其是心脏核磁共振检验也有利于明确诊疗。

;心尖球形综合征;短暂性左室心尖球形综合征（transientleftventricularapicalballooningsyndrome）是由精神刺激所诱发左心室功效不全、影像学与心电图呈一过性改变一组症候群。1990年，日本学者Satoh首先报道了心尖球形综合征，随即在欧美国家也有不少报道，但在我国报道尚少。

;短暂性左室心尖球形综合征发病早期会出现胸骨后疼痛，左心室造影及超声检验均发觉左心室心尖和前壁下段运动减弱或消失，基底部心肌运动代偿性增强，左心室心尖呈球形状特殊心肌运动不协调改变，左室射血分数（LVEF）降低。

心电图出现ST段抬高、病理性Q波等异常改变，一些患者还伴有心肌酶学升高，但冠状动脉造影正常。

;心尖球形综合征预后良好，可自然痊愈，与治疗相比，诊疗更为主要

有心绞痛症状、心电图改变、心肌酶升高但冠脉造影正常者勿忘左室造影识别心尖球形综合征

;谢谢