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慢性病管理工作计划（通用6篇）

慢性病管理工作计划篇1

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖

尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，

致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会

带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防

治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，

基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我

院将慢性病防治工作纳入基层年度考核目标，创造支持性的环境，走

“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要

求，特制定今年慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新

发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，报告制度

和奖惩办法，并每月开展自查，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期

发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿

病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知

识以及技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，乡村医生为基础，从群体防治着眼，个体防治

入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、

提供技术支持，各乡村医生随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识

讲座、自我管理小组活动及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病

的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、慢性病病例实行网络直报，一周内网上卡片录入及时，审核未

通过的个案及时调查核对。同时每月8日按时上交各类慢性病卡片。

对本辖区内的慢性病病例，及时做好初访并录入。平时注重数据维护，

做好死亡补发病及查重工作。

7、掌握辖区人口出生、死亡等基础资料，每月收集整理并实行网

络直报，对审核未通过的个案及时调查核对。同时每月8日上交上月

死亡医学证明书。

8、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统，应有随访记录。

二、实施方案

建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展

预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基

层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖

尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实

验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，

实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者报告卡》。对高血压

患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治

基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情

稳定后再转回村保健站继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，

对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判

断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者报

告卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊

情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村保

健站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病

患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康

体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，至少半年随

访管理一次，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提

高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康

方式的指导，定期测量血压、血糖。

三、基层一般人群的健康促进

根据基层人群