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降低急诊危重症患者转运不良事件的发生率

降低急诊危重症患者转运不良事件的发生率述职报告ONTENTS目录

PART01选题背景

选题背景团队组建成立时间：2023.7成员人数：辅导员：组长：活动时间：2023.7-2024.2活动主题：降低急诊危重症患者转运不良事件的发生率成员介绍姓名组内职务学历职称分工辅导员督促并指导组长和组内的工作进展情况，帮助解决工作中的疑难问题组长领导各组员做好工作组员联络各组员辅助组长做好组内工作会议记录、汇总表格、PPT制作现状调查数据收集现状调查数据收集对策实施后数据收集

选题背景注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程，票选分数：5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题。No评价项目主题上级政策重要性迫切性成员能力得分顺序选定1缩短急诊严重多发伤患者绿色通道时间4139354115622降低急诊危重症患者转运不良事件的发生率4341434517213提高急诊危重症患者转运前物品准备的完备率3935413915434降低手术患者术后转运呼吸抑制率2933353713745降低腹腔镜手术后并发症的发生率293333371355

选题背景活动主题：降低急诊危重症患者转运不良事件的发生率

选题背景急危重症患者常因诊断和治疗的需要转运到辅助科室进行检查或转入专科病房住院治疗，甚至急诊手术。转运能增加患者的并发症，提高患者的死亡危险性。因此，转运途中的安全问题十分重要，要求医护人员高度重视，以确保患者迅速安全的转运，并得到及时有效的治疗[1]。[1]金婉婉，李博，梁敏，赫小丹.急诊患者实施院内转运的风险及其影响因素[J].《国际护理学杂志》,2022,39(12)：2136.

选题背景选题背景

PART02拟定计划

拟定计划WHATWHENWHOWHEREHOW项目2023年7月2023年8月2023年9月2023年10月2023年11月2023年12月2024年1月2024年2月负责人地点品管工具341234123412341234123412341234P主题选定会议室头脑风暴共识标准法计划拟定会议室甘特图

小组讨论现状把握会议室流程图

查检表

柏拉图目标设定会议室柱状图原因解析会议室头脑风暴法鱼骨图

评价法对策拟定会议室头脑风暴法查检表

评价法D对策实施会议室查检表

柏拉图C效果确认会议室柱状图

雷达图

流程图A标准化会议室标准化作业书检讨改进会议室小组讨论40%20%10%30%PS:表示计划…表示实施

PART03现状把握

现状把握负责数据收集（Who）：数据收集时间（When）：8.1-8.15数据收集地点（Where）：急诊科收集对象内容（What）：转运患者收集数据原因（Why）：查找转运意外发生的例数收集数据方法（How）：通过实时记录，回顾性收集2023年实时数据数据收集数量（Howmany）：共查检2023年实时数据，共转运患者2198例

现状把握转运差错事件发生次数百分比累计百分比跌倒坠床228.57%28.57%报告单遗漏114.29%42.86%交接信息有错误114.29%57.14%评估单未签字114.29%71.43%体位不当114.29%85.71%物品遗漏114.29%100.00%合计7100.00%/通过调查我科2023年实时急诊转运患者意外发生率，期间共转运2198例，发生意外事件7例，改善前急诊转运患者意外发生率为0.32%。根据80/20法则，转运差错事件主要是跌倒坠床、交接信息有错误、报告单遗漏。因此将转运差错事件主要是跌倒坠床、交接信息有错误、报告单遗漏作为改善重点。

目标设定目标设定目标值=0.27%急诊转运意外发生率＝同期内急诊患者发生转运意外的例数/统计周期内急诊患者转运例数*100%=0.32%降幅0.05%查阅资料指南推荐注：1、检索相关文献，得目标值2、查阅查检表发现，有两日在0.27%以下，因此认为，经过努力，有望达成目标。

解析鱼骨图解析要因流程转运时间过长没有配置床边X线缺乏标识出车速度慢地标标识不清晰对患者病情观察不到位转运护士夜间值班人员少转运医生经验不足责任心不强转运流程不通畅病人家属不知道流程，无人引导物品放置不规范转运设备准备不完善用物准备时间过长转运地点分布分散距离远缺乏院外急救宣传资料人员材料环境不熟悉急诊入院流程家属意见不统一家属配合度低，围观家属过多没有拿主意