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第二章重症监测的基本原则和方法

目的要求：

1．熟悉重症监测的目的和专业特征。

2．熟悉重症监测的一般原则。

3．掌握常见异常心电图的识别、分析和处理。

4．掌握无创动脉血压监测的方法和并发症，掌握脉搏血氧饱和度监测的注意事项，熟悉体温监测方法。

重症医学（CriticalCareMedicine，CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房（IntensiveCareUnit，ICU）是重症医学学科的临床基地，它对各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、监测和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命监测技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。

重症监测使临床医生具备广阔的视野和深刻的洞察力，实现重症患者疾病的早期预警、严重程度的评估和治疗疗效评估，实现监测目标导向的治疗方案调整，进而从根本上改变了重症患者的治疗模式。

第一节重症监测的目的和原则

应用先进的监测技术，对重症患者进行连续、动态的定性和定量病情观察，对疾病的病理生理状态、以及病情的严重性和迫切性进行评估，实现对治疗措施的评估和调整，从而为ICU重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善重症患者预后，这是重症医学不同于传统临床学科的专业性特点。早期由于设备和技术的限制，床旁监测只能对患者的生命体征进行简单的、非连续性监测。近年来随着生物医学测量技术、电子传感技术、通讯技术和计算机技术的飞速进步，床旁监测技术也得到迅猛发展，使重症监测技术发生了革命性改变。在重症医学的发展中具有关键性的支撑作用。

一、重症监测的目的

重症监测技术是重症医学医师的基本工具和武器。通过重症监测，重症医学医师能够对重症患者的疾病严重程度和器官功能损害进行全面和系统的评估，并通过正确分析指导治疗。一般认为，重症监测具有下列目的：

1．评估疾病严重程度结合病史和体格检查，通过对重症患者进行系统的生理功能监测，能够较为准确的评估疾病严重程度。通过连续监测指标，动态评价疾病严重程度的变化，可对重症患者预后进行评估，预测病情变化和发展趋势。

2．连续评价器官功能状态通过对器官功能的深入监测，发现早期的器官功能损害的证据或器官功能损害的程度及其变化，为器官功能损害的预防和治疗提供依据。

3．早期发现高危因素早期发现严重威胁患者生命的高危因素，及时干预，避免疾病进一步恶化。对于高危患者，尤为重要。如外科术后的高龄患者，若心电监测出现新的ST段压低或ST段明显压低，及时的降低心肌氧耗，增加冠状动脉血供，就有可能预防急性心肌梗塞的发生。

4．指导疾病诊断和鉴别诊断器官功能监测可提供较为全面的病理生理和生物化学信息，为疾病的诊断和鉴别诊断提供依据。如根据血流动力学监测结果，可对重症患者的休克类型进行诊断和鉴别，有助于鉴别低血容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克；对肾小球滤过率和肾小管功能的监测，有助于鉴别肾前性和肾性急性肾损伤。

5．实现滴定式和目标性的治疗重症患者的病情复杂，发展迅速，对治疗的反应性具有很大的变异性，传统的原则性治疗模式难以适应重症患者病情变化和治疗需求，根据连续性生命监测指标及其对治疗的反应，随时调整治疗剂量和速度，以期获得积极的疗效（滴定式治疗）。滴定式治疗是以达到一定的生理学指标为治疗目标的。目标性治疗多是被循证医学研究或临床研究证明有效的措施。对于严重感染的早期目标性复苏治疗（EGDT），就是通过滴定式的治疗达到一定的生理目标，从而明显降低严重感染患者的病死率。同样，通过每天的自主呼吸试验的筛查和评估，能够明显缩短重症患者的机械通气时间，减少再插管率。在重症监测基础上的滴定式和目标性治疗，实现重症患者的治疗模式转变，这也是重症医学的重要特征。

6．评价加强治疗的疗效对疾病严重程度和器官功能损害程度的动态、连续监测，能够有效的评价治疗措施的有效性和及时性，对于防止病情恶化，改善和促进器官功能恢复具有重要的指导价值。

二、重症监测的一般原则

重症监测技术能够提供重要的生命信息，为重症患者病情的早期、全面评估和治疗提供了重要的支撑。

重症监测的实施应遵循下列原则：

1．了解监测技术的适应证和禁忌证根据重症监测技术的适应证和禁忌证，通过采用适当的重症监测技术，对重症患者的严重程度进行必要的评估，为重症患者的加强治疗提供全面的指导和评价，同时最大限度的降低监测技术对患者的损害。