居民健康档案勘误、迁移申请书、托管意向书、数据信息使用申请表模板.pdf

附件1

居民健康档案勘误申请书模板

机构管理员：

本机构在管档案（档案编号：），

因原因，

导致该档案中（填写涉

及表单）的字段信息有误，为确保

档案信息的准确性，现申请勘误，请予批准！

申请人：

申请时间：年月日

附件2

居民健康档案迁移申请书模板

社区卫生服务中心/卫生院：

现有居民（姓名），身份证号码：，

因原因（如常住地变

更），现申请将其健康档案（档案编

号：）从

社区卫生服务中心/卫生院迁往

社区卫生服务中心/卫生院进行管理，请予迁档，谢谢！

申请机构：

申请时间：年月日

附件3

居民健康档案托管意向书模板

社区卫生服务中心/卫生院：

本人姓名，身份证号码：，

现申请将本人健康档案（档案编号：）

委托贵机构进行管理，请予接收，谢谢！

申请人：

申请时间：年月日

附件4

居民健康档案数据信息使用申请表模板

申请人姓名身份证号码

所在单位名称联系方式

一、查询内容

□个案信息导出，涉及表单包括：

□居民健康档案封面

□个人基本信息表

□健康体检表

□新生儿家庭访视记录表

□1～8月龄儿童健康检查记录表

□12～30月龄儿童健康检查记录表

□3～6岁儿童健康检查记录表

□6～18月龄儿童中医药健康管理服务记录表

□24～36月龄儿童中医药健康管理服务记录表

□第1次产前检查服务记录表

□第2～5次产前随访服务记录表

□产后访视记录表

□产后42天健康检查记录表

□高血压患者随访服务记录表

□2型糖尿病患者随访服务记录表

□严重精神障碍患者个人信息补充表

□严重精神障碍患者随访服务记录表

□肺结核患者第一次入户随访记录表