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2023年ICU获得性肌无力的发生和诊断及治疗（全文）

近年来，人们逐渐认识到肌无力是重症监护病房（ICU）的突出和常见问题。原发性神经肌肉疾病（如急性感染性多发性神经根炎、重症肌无力、肌萎缩性侧索硬化症或多发性硬化症）所致的肌无力不足所有ICU患者的0.5%在基础疾病治疗过程中，更常见的是，肌无力作为继发性疾病发生。这种在重症期间发生的、不能用重症疾病以外原因解释的、以全身四肢肢体对称性乏力为主要表现的临床综合征称为ICU获得性肌无力（ICU-AW）。

ICU-AW通常表现为全身对称性的近端肢体肌张力下降，深腱反射减弱，同时伴随膈肌功能障碍。危重病患者神经和肌肉功能障碍是ICU-AW最突出的病因，包括：危重病多发性神经病（CIP）、危重病肌病（CIM）及危重病多发性神经性肌病（CINM）。预计全球每年有100多万患者发生ICU-AW。

目前我国对ICU-AW尚缺乏系统化研究，现就ICU-AW的流行病学、发病机制、诊断及康复治疗进展进行综述，以期提高临床医师对ICU-AW患者的诊治水平，从而降低病死率，改善预后。

1流行病学

ICU-AW是ICU患者的常见并发症。Appleton等纳入了33项研究2686例ICU患者进行系统评价，其中1080例符合ICU-AW诊断，其发生率为40%。ICU-AW的发生率因评估时间和目标人群不同而有所差异。

Hermans等通过随机对照试验发现，在ICU治疗达24h的患者中，有11%发生了ICU-AW；当治疗时间延长达7～10d时，有24%～55%的患者在恢复意识时存在ICU-AW。在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中，ICU-AW发生率为60%；而在脓毒症导致多器官功能障碍患者中，ICU-AW发生率可高达100%。Farhan等分析了10项研究中内科和外科ICU患者ICU-AW的发生率，其中内科ICU发生率为25%～31%，外科ICU为56%～74%。与内科ICU相比，外科ICU中ICU-AW发生率较高被认为是疼痛、创伤后炎症和神经肌肉阻滞剂造成的。此外，ICU-AW发生率还存在性别差异。DeJonghe等发现，女性ICU-AW发生率是男性的4倍多，其原因尚不清楚，研究人员推测可能是由于女性肌肉质量较小所致。

2诱发因素

近20年的研究显示，脓毒症、机械通气、营养状况和长期制动等是导致ICU-AW发生的重要原因。

2.1脓毒症：

早在1892年，Osler就报道了长期脓毒症患者存在肌肉快速丢失的案例；其后，更有大量动物研究表明，脓毒症可导致严重的骨骼肌蛋白丢失、肌萎缩和肌无力，以及膈肌和骨骼肌功能障碍，是ICU-AW发生的独立危险因素。目前有学者认为，脓毒症时炎性因子〔如白细胞介素（IL-1、IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等〕被激活，累及肌肉或周围神经时发生CIM和CIP，累及中枢神经时发生脓毒症脑病，造成长期卧床，均可增加ICU-AW风险。同时，一项对ICU患者进行前瞻性横断面的研究显示，脓毒症患者较非脓毒症患者更易发生肌无力，甚至脓毒症致多器官功能障碍患者ICU-AW发生率可高达100%，进一步证实脓毒症是发生ICU-AW的独立预测因子。

2.2机械通气：

机械通气作为ICU常见的支持治疗手段，挽救了无数急、慢性重症呼吸衰竭患者的生命。但机械通气也是一把双刃剑。大量研究表明，机械通气后膈肌活动缺如、无负荷承受等可导致膈肌失用性萎缩，造成膈肌收缩力下降。这一理论在呼吸肌力测定时更能体现。测定呼吸肌力的经典方法即应用两个磁线圈进行双侧颈前膈神经磁刺激（BAMPS），当测定的颤动跨隔压（TwPdi）11cmH2O则可诊断为膈肌功能障碍。Jung等研究表明，80%的脱机患者TwPdi11cmH2O，提供了直接的证据证明机械通气患者呼吸肌力量明显减弱，说明机械通气可促进ICU-AW的发生。

2.3营养状况：

大量研究表明，营养不良时蛋白质合成与降解失衡、能量消耗、代谢紊乱等可导致细胞死亡和肌肉萎缩，进一步促进ICU-AW的发生；即使有足够的营养支持，其预后也会受营养方式和起始时间的影响。Hermans等的随机对照试验表明，早期肠外营养可增加ICU-AW的发生率，并且患者更容易在入ICU9d内发生肌无力，这可能与异常激活自噬相关；在入ICU1周内避免肠外营养可减少ICU患者ICU-AW的发生，并可促进康复，进一步说明营养状况与ICU-AW的发生密切相关。

2.4长期制动：

有证据表明，即使是健康者，在制动4h后也会开始发生肌肉退化，平均每天肌肉总强度损失1.0%～1.3%。制动会迅速导致肌肉萎缩和肌力下降。尽管制动本身不足以解释危重病患者的肌无力，但它是一个促成因素。此外，早期康复已经被证明可以减少ICU-AW的发生，这也支持了长期制动对ICU-AW发生