病历查询授权书样本模板.docx

病历查询授权书样本模板

合同编号：__________

病历查询授权书

1.1名称：____________________

1.2地址：____________________

1.3法定代表人：____________________

1.4联系人：____________________

1.5联系电话：____________________

2.1名称：____________________

2.2地址：____________________

2.3法定代表人：____________________

2.4联系人：____________________

2.5联系电话：____________________

鉴于：

甲方为了解自己的健康状况，同意授权乙方查询其病历信息；

乙方同意在得到甲方授权的情况下，为甲方提供病历查询服务。

双方为明确双方的权利义务，经友好协商，达成如下协议：

第一条授权范围

1.1甲方同意授权乙方查询其在中国大陆境内的全部病历信息。

1.2乙方仅能在中国大陆境内使用甲方授权查询的病历信息。

第二条授权期限

2.1本授权自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。

2.2如甲方在授权期限内需要延长授权，应提前一个月通知乙方，并与乙方签订书面延长授权协议。

第三条授权内容

3.1乙方有权查询甲方在中国大陆境内的病历信息，包括但不限于住院记录、诊断证明、检查报告等。

3.2乙方有权复制、打印甲方病历信息，但需保证病历信息的真实、完整、准确。

第四条保密义务

4.1乙方应对查询到的甲方病历信息予以保密，不得向任何第三方泄露、透露或者提供。

4.2乙方应采取一切合理措施，确保甲方病历信息的安全，防止病历信息被非法使用。

第五条责任及赔偿

5.1乙方在查询、复制、打印甲方病历信息过程中，如因故意或者过失导致甲方病历信息泄露、损坏或者丢失的，乙方应承担相应的法律责任。

5.2乙方在提供病历查询服务过程中，如因故意或者过失给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。

第六条其他

6.1本授权一式两份，甲乙双方各执一份。

6.2本授权的签订地为中华人民共和国____________省/市/自治区。

6.3本授权的解释权归甲乙双方共同所有。

甲方（盖章）：____________________

乙方（盖章）：____________________

甲方法定代表人（签字）：____________________

乙方法定代表人（签字）：____________________

签订日期：____年____月____日

一、附件列表：

1.病历查询授权书

2.甲方身份证明文件

3.乙方身份证明文件

4.授权期限证明文件

5.病历信息查询结果

二、违约行为及认定：

1.乙方未经甲方同意，超出授权范围查询、复制、打印甲方病历信息。

2.乙方未妥善保管甲方病历信息，导致病历信息泄露、损坏或者丢失。

3.乙方未按照约定时间提供病历查询服务。

4.甲方未按照约定时间支付服务费用。

三、法律名词及解释：

1.授权方：指同意授权他人查询、复制、打印其病历信息的一方。

2.被授权方：指接受授权并有权查询、复制、打印授权方病历信息的一方。

3.授权范围：指授权方同意被授权方查询、复制、打印其病历信息的具体范围。

4.授权期限：指授权方同意被授权方查询、复制、打印其病历信息的有效期限。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.问题：乙方在查询病历信息时，发现甲方病历信息不完整或存在错误。

解决办法：乙方应及时与甲方沟通，要求甲方提供补充病历信息或更正错误信息。

2.问题：甲方在授权期限内需要延长授权。

解决办法：甲方提前一个月通知乙方，并与乙方签订书面延长授权协议。

3.问题：乙方未按照约定时间提供病历查询服务。

解决办法：甲方有权要求乙方立即提供病历查询服务，并有权要求乙方支付违约金。

4.问题：乙方泄露、损坏或者丢失甲方病历信息。

解决办法：乙方应立即采取补救措施，如无法补救，应向甲方支付相应的赔偿金。

五、所有应用场景：

1.甲方为了解自己的健康状况，授权乙方查询其病历信息。

2.医疗机构根据甲方授权，为甲方提供病历查询服务。

3.保险公司为核实甲方健康状况，向医疗机构申请查询甲方病历信息。

4.法律诉讼中，法院要求查询甲方病历信息以便核实案件事实。